5.提示：病人仍有剑突下轻度疼痛，经局部按摩后疼痛减轻，墨菲氏征阴性，确诊为急性下壁心肌梗塞。
提问：此时的急诊措施应包括以下哪些？
A．绝对卧床
B．持续吸氧
C．度冷丁75mg肌注
D.持续心电监护
E．持续静滴硝酸甘油
F.定期翻身
G．静注速尿促进酒精排泄
H．极化液的应用
I．β一阻滞剂的应用
J．用西地兰或地戈辛
答案：ABCDEF
解题思路：病人已确诊为高血压病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要尽量减少心肌氧的消耗，尽量减少梗塞的面积，保存更多的心肌，对预后有重要的意义。绝对卧床，肌注度冷丁止痛及静滴硝酸甘油均是使身体减少做功，使回心血量减少，从而可使心肌减少做功，使心肌耗氧降低，这是十分正确的。而持续吸氧的目的是提高血氧浓度，尽量使缺氧缓解，有利于保护心肌。而心电监护有利于心律失常的早期发现，便于早期处理。急性心肌梗塞时，心肌受到打击，缺氧、损伤、坏死，势必降低心肌的收缩能力，但在这种情况下，如果为了提高心肌的收缩功能而应用西地兰或地戈辛，则适得其反，不但不能保护更多的心肌，反而因其强心作用，使心肌耗氧增加，扩大梗塞的面积，故在发病的第一个24小时以内，一般来说是禁忌应用的，除非病人心衰十分严重，不用此类药会导致病人死亡。该患者虽有饮酒，但并无酒精中毒症状，故不需静注速尿，而且静注速尿引起血容量减少有可能导致血压的降低，降得太低则不利于冠脉的灌注。极化液的应用是有帮助的，在教科书中亦可以找到根据，但并非常规，急救中不用也不能算错，故亦作为无效答案。为避免长期卧床的病人发生褥疮而定期翻身，这是必要的。而β-阻滞剂，虽可抑制心肌收缩力，减慢传导，根据报道，早期应用可以提高病后的生存率。但合并有传导阻滞、窦性心动过缓，以及心功能受损较明显者，则不用或慎用，在此药的应用方面，尚有争论，故作为无效答案更合适。医.学.全.在.线www.lindalemus.com
6.提示：经度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、静滴硝酸甘油等综合处理后，胸痛仍持续近5小时未能彻底缓解。
提问：拟行静脉溶栓治疗，下列哪些是溶栓的一般适应证？
A．年龄60岁
B．发病5小时
C．急性下壁心肌梗塞
D．有高血压病
E．饮酒之后
F.无心律失常
G.无心衰
答案：ABCFG
解题思路：关于溶栓治疗急性心肌梗塞，也是近年来的一大进步。原则是越早越好，越直接越好。冠脉溶栓的再通率较高，但须要有一定的设备和人力。而静脉溶栓则较简单，再通率约45～60％，因此被大多数医院的医生所采用。上述备选答案中的第1、2、3、6、7项均是适应证之一、因为年龄越小，全身的动脉硬化程度越轻，溶栓引起脑出血及其他部位出血的机会相对较少。就一般经验而言，年龄小于60岁的，均比较安全。当然，有不少超过60岁的病人进行了安全的溶栓治疗，也获得了较好效果。至于溶栓距发病的时间则是比较重要的，因为血栓形成的早期溶栓，再通的机率较高，可达95％。所以世界上大多数学者均主张在发病6小时以内进行溶栓最好。但这也不是绝对的，也有的学者认为虽然超过6小时，但只要没有禁忌证，也可以进行溶栓治疗，也有的病人在发病10余小时后进行溶栓而获成功。第6、7两项，提示病人的病情稳定，生命体征平稳，可以胜任溶栓治疗。而这例病人，血压20／10kPa显然不是禁忌证。至于饮酒与溶栓之间则无特殊联系，不影响正常治疗的进行。
7.提示：经静脉滴注尿激酶120万单位，疼痛迅速缓解。
提问：以下哪些指标是冠脉再通的临床指标？
A．疼痛迅速缓解
B．心电图恢复正常
C.出现Q波
D．ST段下降>50％
E．心肌酶峰提前
F．冠脉造影血管畅通
G.心肌酶迅速降至正常
H.出现频发性室性早搏或室性心动过速
答案：ADEH
解题思路：在回答此问时要注意所指的是“临床指标”，因此，在备选答案中冠脉造影血管畅通虽然是再通的最好指标，但不是临床指标，因此是错误的答案，这一点很容易迷惑考生。冠脉再通，心肌缺氧得到纠正，因此产生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速缓解。另外，损伤心肌产生的ST段抬高处于可逆阶段，血管通畅恢复灌注，挽救了损伤的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50％或降至正常。而由于心肌缺氧、损伤、产生的心肌酶的释放增多，一旦血管再通，心肌避免了坏死，所以酶不会进一步升高，而表现为酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小时左右，而溶栓的病人则提前到14小时左右。梗塞部位一旦溶栓成功，恢复再灌注，缺氧及损伤的心肌由于代谢上的原因，即会出现再灌注性心律失常，表现为室性早搏、室性心动过速以及室颤等。以上四条为溶栓成功的临床指标。Q波是心肌坏死的标志，一旦出现病理性Q波，说明溶栓治疗的手段未能阻止心肌的坏死，是溶栓治疗失败的表现。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，这是违反心肌酶的释放、排泄规律的，故是错误的答案。而心电图恢复正常，这在冠脉没有固定性狭窄的病人，仅仅是冠脉痉挛而造成ST段抬高者，是有可能的，但如病人有冠脉的固定性狭窄，虽然溶栓成功，仍会留下原有的ST段压低的真面目。故此作为无效答案较合适。
8.提示：经静脉滴注尿激酶120万U后，出现频发室性早搏及阵发室性心动过速。
提问：此时的处理要点是什么？
A．利多卡因80mg静注，继之以每分钟2mg的利多卡因静滴
B．静脉补钾
C．继续观察，暂不处理
D．加大硝酸甘油静滴的剂量
E．应用镇静剂
F．电击复律
G．停用抗凝剂
H．床边晚电位检查
I．抽血查电解质
答案：ABDEHI
解题思路：这里主要是回答心律失常的检查及处理，首先要明确室性早搏及室性心动过速产生的原因。对于该病人，可能是心肌缺氧缺血产生的，也可能是电解质紊乱造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。这三种可能均无直接的根据，因此，抽血查电解质，行床边晚电位检查，均无什么不对。在处理原则上还是首选药物治疗，一般对室性心动过速，多数采用利多卡因静注，然后静滴利多卡因。只有在药物无效的情况下才考虑用电击复律。而此病人是阵发室性心动过速，故不须用电击复律。至于加大硝酸甘油静滴的剂量，镇静剂的应用，以及静脉补钾，这对病人不产生什么坏的作用，而且还是会有帮助的，因此可以列为正确的答案。至于继续观察，暂不处理，这是欠妥当的，因为急性心肌梗塞的病情本身就比较危重，如果严重心律失常不马上控制，就有可能诱发更大的危险。至于停用抗凝剂，则毫无根据，更不可取。
