答题思路
病历摘要：患者男性，45岁。头部被他人用木棍打伤1小时，呕吐3次，于23时急诊就医。受伤当时昏迷约20分钟。既往身体健康。体检：T:37.6℃，P:82次／分，R:19次／分，BP:20／13kPa（150／98mmHg)。GCS:11分，躁动。双侧瞳孔等大、等园，直径2.5mm，对光反射迟钝。双侧额部和右枕部有多处头皮伤痕和头皮血肿，右额部有一长4.0cm之头皮裂伤。四肢可活动，右侧Babinski征（士)。
1.提问：急诊最好先行哪些检查？
A．头颅正侧位片
B．脑血管造影
C．脑A型超声检查
D．头颅CT
E．血常规，出、凝血时间测定
F．血型测定
G．头颅MRI
H．心电图
I．脑核素扫描
J．脑电图
答案：ADEF
解题思路：此时考生是在急诊室，夜间23时接诊该病人。因此在答题前要有一定环境和时间观念，同时要理解提问中的几个关键调，如“急诊”、“最好”“先”、哪些”等。在这种前提下，考生应该选择最必要的和快速的检查方法，以尽快辅助诊断，最好能明确诊断，为治疗提供依据。此问有10个备选答案，其中第1、4、5、6四项是正确的。因为，头颅平片是脑外伤病人最常用的也是最基本的检查方法，对外伤病人而言，头颅平片可明确了解有无颅骨骨折、骨折类型及部位，这对判断颅脑损伤的伤情和可能出现的颅内病变有很
大帮助。头颅CT检查，目前CT机已较为普及，CT机的出现对颅脑损伤的诊断和治疗起了极其重要的作用，头颅CT检查可较快地明确颅脑损伤后颅内情况，如有无血肿、血肿部位、血肿量和脑组织结构等，可以说头颅CT是诊断脑外伤最好的、最快速的检查方法。医.学 全,在.线,提供www.med126.com,血常规、出凝血时间测定和血型的测定是为手术而准备的，对较重的脑外伤病人，来急诊后最好是做好术前准备。脑血管造影有一定的风险，且费时，不适合作为急诊的最好检查方法。脑A超在CT问世以前是较常用的检查方法，它可通过观察有无中线结构移位而间接判断有无颅内血肿，目前该检查已不常用，但在没有CT条件下仍不失为一种好的方法，因此不做不算错。头颅MRI图像虽较CT清晰，但检查时间长，对较重的脑外伤病人不利，有误治疗时机，且费用较CT贵，故不能作为重型脑外伤病人的最好和最常用的检查方法。第9、10两项检查是不必进行的。第8项心电图检查不是必需进行的，脑外伤病人可出现心电图改变，但了解心血管情况不是该病人的主要问题，这是一项在当时可做可不做的检查。因此第3、8两项检查可作为无效答案。
2.提问：在急诊室应做哪些处理？
A．肌注镇静剂
B．静滴甘露醇
C．静滴止血敏、止血芳酸
D．静注或肌注速尿
E．剃光头做术前准备
F．静滴ATP、辅酶A、细胞色素C等
G．肌注利血平
H．静滴肾上腺皮质激素
I．静脉应用抗生素
答案：BCDEHI
解题思路：在急诊处理颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤病人对应抓住重点，积极防治创伤性脑水肿的发生和发展，积极防治脑疝的形成，如有颅内血肿，且已出现脑疝前期症状者，应尽可能早期明确诊断，尽可能缩短在急诊室停留时间，争分夺秒地早期手术。该病人是脑外伤后1小时来就诊，有血压偏高，意识障碍（躁动)，GCS:11分，双侧瞳孔虽等大，但光反射已减弱，且右侧病理反射可疑阳性，应考虑有原发性脑损伤、脑水肿、颅内压增高，不排除有颅内血肿的可能，故应该立即给予脱水、应用激素、止血等治疗。同时做好术前准备。故此问9个备选答案中，第2、3、4、5、8、9项是正确的。第1项是错误的。患者出现躁动不安是脑外伤所致，在未明确颅内情况时禁忌使用镇静剂，以免影响病情观察。第6项神经营养药物在急诊室时可用可不用，故作为无效答案。第7项是错误的。病人血压有所偏高，既往无高血压病史，此种情况是颅内压增高所致，给予脱水降颅内压治疗后血压自然会下降。
提示：头颅平片示右颞部线形骨折。头颅CT示左额颞部可见斑片状高密度影以及薄层新月形高密度影，同侧侧脑室轻度受压，中线结构无明显移位。
3.提问：根据以下结果，结合病史，初步诊断主要考虑有哪些？
A．左额颞部脑挫裂伤
B．左额颞部硬脑膜外血肿
C．左额颞部硬脑膜下血肿
D．脑疝中期
E．右颞部线形骨折
F．右额部头皮裂伤
G．多发性头皮挫伤
H．多发性头皮血肿
I．开放性颅脑损伤
J．闭合性颅脑损伤
颅脑损伤的诊断首先要明确是开放性或是闭合性，然后根据检查结果作出全面的诊断。该病人虽有头皮裂伤和颅骨骨折，但硬脑膜未破裂，脑组织未与外界相通，故为闭合性颅脑损伤，头颅CT所见到的左额颞部班片状高密度影是脑挫裂伤之表现，新月型高密度影为典型的硬脑膜下血肿表现，该病人在当时有无脑疝尚难确定。但从临床症状和体征看即使有脑疝存在，也不至于已达到脑疝中期。因此，此问10个备选答案中第1、3、5、6、7、8、10项是正确的，第2、4、9项是错误的。
4.提示：入院5小时，患者意识障碍加重。体检：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa(165／98mmHg)，GCS8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差。右侧Babinski征(+)。
提问：病人出现上述情况，主要可能由哪些病变所致？
A．原左额颞部硬脑膜下血肿增大
B．出现对侧硬脑膜下血肿
C．出现对侧硬脑膜外血肿
D．右侧小脑幕切迹疝
E．左侧小脑幕切迹疝
F．创伤性脑水肿加重
G．枕骨大孔疝
H．大脑镛疝
I．出现左侧额颞部硬脑膜外血肿
答案：ACEF
解题思路：该病人入院后病情呈进行性加重，并出现血压升高，脉搏、呼吸减慢的颅内压增高表现和一侧瞳孔散大、对侧肢体轻偏瘫的脑疝的表现。对脑外伤病人入院后应该动态地观察病情变化，要明确判断病情的演化，及时作出相应处理。该病人在急诊室时（伤后1小时)做过头颅CT，提示左额颞部有脑挫裂伤和少量硬脑膜下血肿。右侧颞部有颅骨骨折，右侧未见血肿，中线也无移位，但这是患者伤后1小时做的检查，现已伤后6小时，结合目前情况要考虑原左侧的硬脑膜下血肿增大，脑水肿加重。由于右侧有颅骨骨折，故要考虑有硬脑膜外血肿之可能，患者出现左侧瞳孔较右侧大，右侧锥体束征阳性，故要考虑左侧钩回疝，而不是右侧颞叶钩回疝。枕骨大孔疝则呼吸和循环障碍出现早，继而出现意识障碍和瞳孔变化。因此，该提问的9个备选答案中第1、3、5、6项是正确的，而第2、4、7、9项是错误的，至于第8项大脑镰疝，可能存在，也可能不存在，早期无特异的临床表现，故该问作为无效答案。
