10.提示：当套管更换后，本来病人缺氧症状已有缓解，但护士想更进一步提高病人的供氧量，调高了呼吸机的潮气量。结果，患者又烦躁不安，随即呼之不应，口唇又出现轻微发绀，双肺呼吸音清晰，血压16／10kPa（120／75mmHg)，心率80次／分，律齐。血氧饱和度为0.95（95％)。
提问：患者病情再度出现变化的原因最大可能是：
A．套管堵塞时，因缺氧引起脑水肿
B．脑缺血缺氧
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性碱中毒
E．代谢性酸中毒
F．代谢性碱中毒
G．末稍循环障碍
H．格林——巴利综合征病情恶化
答案：BD
解题思路：这是一道与基础知识相关的测试题。在实际工作中，由于种种原因，危重病人病情的突然变化随时都会发生。根据提示，患者出现烦躁，接着呼之不应，有缺氧表现，来的很突然。但呼吸道是通畅的，心脏功能也没有异常迹象，很显然与气道堵塞后再通，以及调高潮气量关系密切。况且在气道堵塞时，发现是及时的，除有口唇发绀外，病人并无意识障碍，不至于有缺氧引起脑水肿的可能，且血压正常，表明没有颅内压增高，也不支持脑水肿。既然呼吸道通畅，心脏功能正常，用原发病恶化也不能解释。末梢循环障碍也不能解释脑的症状。代谢性酸碱平衡失调不至如此迅速，呼吸性酸中毒也不可能，因再通气后缺氧症状已一度缓解。唯一可解释的是呼吸性碱中毒。气道受阻后突然再通气，加上潮气量又被加大，CO[2.gif]迅速排出，血中H[2.gif]CO[3.gif]浓度急剧下降，而肾脏排泄HCO[z3-.gif]一又较缓慢，使血中HCO[z3-.gif]浓度相对增高，pH↑，导致呼吸性碱中毒，由于CO[2.gif]浓度降低，pH值↑时，红细胞氧合血红蛋白解离度↓，虽然测试氧饱和度正常，但组织因得不到足够的O[2.gif]而有缺氧表现。正确答案应是第2、4项。
11.提示：血气分析结果证实为呼吸性碱中毒，经调低潮气量和调整吸气呼气比值后，患者很快清醒。通过加强气道湿化，严格消毒隔离和精心护理，更换有效抗生素，至入院第8天，体温降至正常，血象、胸片均无异常。但血压由原来的16／10kPa。升至21／12kPa。，大汗淋漓，四肢厥冷。双肺未闻及干湿罗音，心率120次／分，心电图示窦性心动过速并偶发室性早搏。
提问：患者出现上述血压升高等病情变化应考虑哪些原因？
A．激素应用
B．并发心肌炎
C．低血钾
D．代谢性酸中毒
E．代谢性碱中毒
F．交感神经功能亢进
G．交感神经功能低下
H．副交感神经功能亢进
I．副交感神经功能低下
答案：FI
初看，提示涉及的内容似乎是心血管疾病而非专科的问题，备选答案又有9项之多，可能不知如何下手。考生遇到自己不十分熟悉、比较困难的考题时，不要急躁，更不应不加思索仅凭一点肤浅的印象就草率作答，这样容易出错。正确的思路和方法应该是，除了心情要平静、不急不躁外，应尽可能地根据所学过和所掌握的知识，对提示的内容和备选答案应有的特征性表现，进行认真细致的分析，作出合理的判断。这样，选择的答案就心中有数，即使达不到完全准确无误，最少可减少失误。如本试题，根据提示，患者血压升高、大汗、四肢厥冷，心率快，表现为窦性心动过速，但双肺呼吸音清晰，对照一下备选答案，初步印象应该是偏向于交感神经功能亢进或副交感神经功能减低。然后，再对备选答案逐条进行分析。第1项激素的应用，用于治疗免疫性疾病的糖皮质激素，它可以提高血管平滑肌对去甲肾上腺的敏感性，使周围血管收缩，血压升高，也可以促进汗腺的分泌引起多汗，所以不能除外。但临床常用量引起血压升高的，比较多见的是原有高血压的患者。至于第2项心肌炎，可以出现心律失常，但高血压不能解释。第3项低血钾，心动过速和室性早搏似可发生，但心电图常有低钾性U波或ST—T的改变，且不至发生高血压。第4项代谢性酸中毒，在继发于肾病患者，可有高血压，但本例尚无继发代谢性酸中毒的病史和有关提示的资料，可能性小。第5项代谢性碱中毒，可因低钾、低氯等原因继发，常见症状为精神症状，如躁动不安，偶尔有肢体麻木或抽搐，而高血压等则少见。第6至9项，交感神经与副交感神经是一对既桔抗又相互协调的植物性神经，一方功能占优势时另一方功能则表现相对低下，故第6和9项，或第G、8项可分别作为一种情况看待。交感神经的节后纤维，除支配汗腺是释放乙酸胆碱（胆碱能神经)外，大部分释放去甲肾上腺素（肾素能神经)，当其功能处于优势或亢进时，儿茶酚胺分泌增多、心率增快、血管收缩、血压升高，汗腺也因乙酸胆碱的释放分泌增多。相反，如副交感神经功能占优势或机能亢进时，则乙酸胆碱释放增多，心率减慢，血压↓。因此，正确答案应是第6、9两项。第1项作为无效答案，可选可不选。www.med126.com
12.提示：停用激素4天，高血压等前述症状及心电图表现并无改善，也无加重，复查血清电解质、血气分析均在正常范围。
提问：此时首先应采取哪些治疗和监护措施？
A．口服心得安
B．口服心得宁
C．口服心痛定
D．口服慢心律
E．口服异搏定
F．静推西地兰
G．静点利多卡因
H．心电监护
I．脑电监护
答案：AH
解题思路：这是一道用药处置测试题。正确、合理用药无疑是衡量考生临床能力的一个重要标志之一。也是提高疗效，减少不良反应、使患者达到预期效果的有力措施之一。因此，要求考生应比较熟悉常用药物的适应证及其主要不良反应。同时用药前还须对病情作出正确的判断，抓住主要矛盾，方可在选择药物时，选用针对性强、疗效可靠、不良反应少的药物。如本例，根据提示，患者停用激素4天，但高血压、大汗淋漓、四肢厥冷、窦性心动过速伴偶发性室性早搏等仍无缓解，表明与激素的应用无关；且血清电解质、血气分析等均正常，提示与电解质紊乱、酸碱失调也无关；肺部听诊无干湿罗音，胸片无特殊发现，也无心衰根据。故以上病情只能以交感神经功能亢进或副交感神经功能低下来解释，况且在患者病初即已有排尿费力不易排出，说明副交感神经（膀胱)功能也受累及。在格林一巴利综合征，植物神经功能障碍也是其特征之一。由此，在“首先”选用药物时，自然应选择抑制或阻断交感神经的药物。从备选答案中，心得安与心得宁均系β—阻断剂，故均在首选之列。但心得宁副作用较大，临床已少用。至于心痛定、异搏定均属子钙离子拮抗剂，对高血压治疗，前者为常用药，对室性早搏，后者有一定疗效，但都有引起心动过速的作用，对本例显然不合适。慢心律，属单纯抗心律失常药物，也不宜作为首选。西地兰，主要用于急性左心衰伴心动过速，本例并无左心衰，且心率只有120次／分。利多卡因，仅常用于冠心病、急性心肌梗塞并发室性早搏，毒性也较大。故首先应选择的治疗药物应是心得安。值得注意的是，重症格林一巴利综合征患者，虽然气管切开、人工辅助呼吸等抢救措施可使部分病人渡过难关，但仍有部分患者难免死亡，死亡原因不是肺部感染而是心脏并发症，如致死性心律失常等，猝死病例并不少见，主要机制可能与植物神经功能损害有关。因此，采取心电监护尤为必要。至于脑电监护，则价值不大。
13.提示：经口服心得安后第2夭，患者血压降至原有水平，大汗淋漓、窦性心动过速并发室性早搏均得到控制。第12天，心电监护仪显示，再次出现窦性心动过速，150次／分，并频发室性早搏，很快转为心室颤动，经抢救次日脱险，考虑仍与心脏植物神经功能障碍有关。
提问：下述有关交感、副交感神经低级中枢的定位哪些是正确的？
A．交感：颈胸脊髓（颈8一胸1)灰质侧角细胞
B．交感：颈胸脊髓（颈8一胸8)灰质侧角细胞
C．交感：胸腰脊髓（胸1一腰1)灰质侧角细胞
D．交感：胸腰脊髓（胸1一腰3)灰质侧角细胞
E．副交感：脑干第C、G、I、10对颅神经的副交感核和骶段脊髓2-4灰质侧角细胞
F．副交感：脑干第D、G、I、10对颅神经的副交感核和骶段脊髓1-3灰质侧角细胞
G．副交感。脑干第C、G、I、10对颅神经的副交感核和骶段脊髓3-5灰质侧角细胞
答案：DE
解题思路：这是一道神经系统解剖学基础测试题。神经系统解剖是神经内科考生必须熟练掌握的一门基础课程，也是本专科医师最感困难的部分。错综复杂的神经系统网络，要熟记主要靠多花时间，但也可采取巧记的方法。本题正确的答案是第4、5两项。副交感的颅神经核比较好记，即支配瞳孔收缩的第三对中的缩瞳核，支配泪腺、颌下腺的第7对上涎核，支配腮腺的第九对下涎核及支配内脏的第十对迷走神经背核。脊髓的植物神经低级中枢起、终点容易弄混淆，但细看，交感的起、终点是胸1一腰3，副交感是骶2-4，就可发现其中有1、2、3、4这样一个连续的序数排列。其中交感是1、3，副交感是2、4，前者是奇数，后者恰巧是偶数，所以只要记住“1、3”和“2、4”这样两组数目字，就比较容易记住了。当然，考生自己还可以采用其它更好的巧记方法。
