病历摘要：患者女，36岁，主诉20年前因妊娠后发现右耳听力差，伴轰鸣，已在医院检查耳膜增厚，混浊，稍内陷，经耳咽管吹张治疗似有好转，但进步不明显，因尚不影响社交活动而未进行治疗。10年前因上感后觉左耳听力亦下降，伴蝉鸣，有时轻度眩晕。因症状持久不愈，听力下降影响工作，前来就诊，据家人说，幼年曾有耳流脓历史，记事后未再流脓，姑母听力亦不好。当时，患者言语轻柔，双耳膜完整，较菲薄，右耳膜前上有小钙化斑不内陷，Siegle's耳镜检查，鼓膜活动度好，音叉检查：C256Weber'stest居中，Rinnee'stest双耳骨导大于气导。Schwabach'stest双耳均延长。
提示：根据病史及音叉检查，诊断传导性耳聋。
1．提问：为进一步寻觅何种病因引起传导性聋，尚需哪些检查？
A．头颅X线检查,照Schueller氏位及Mayer氏位像
B．声导抗测听
C．音叉试验中需补充Gelle'test
D．纯音听阈测定
E．重振试验:ABLB,Sisi,DL(响度辨差阈)
F．脑干电反应测听(ABR)
G．Bekesy自描听力测验
H．纤维鼻咽镜检查
提示：纯音测听：气骨导之间有差距，气导以低频率为主0、5、1、2、3KHz语频右侧下降65dB,左侧60dB,骨导语频右侧25dB,左15dB。用Siegle's耳镜检查Gelle'stest，呈阴性，向耳道加压、减压，音叉声均无变化，导抗测听双耳鼓室图为As型。鼓膜静态声顺值右0.3，左0.4ml,双侧各频率均无镫骨肌反射引出.左乳突气化良好，右乳突气化稍差。
2．提问：根据以上检查结果，考虑哪些疾病？
A．慢性中耳炎静止后出现鼓室硬化症,镫骨固定
B．先天性听骨链畸形
C．WaardenburgSyndrome
D．镫骨固定型耳硬化症
E．VanDerHoeveSyndrome
F．慢性分泌性中耳炎
G．耳蜗性耳硬化症
H．粘连性中耳炎
提示：本例诊断为镫骨固定型耳硬化症。
3．提问：诊断根据是什么？
A．听力检查为传导性聋
B．导抗测听为As型曲线,无镫骨肌反射
C．有中耳炎之病史
D．X线检查-侧乳突气化稍差
E．Gelle'stest阳性
F．病史中左耳因上感后出现听力下降
G．音叉检查有Bezold三征
提示：拟手术治疗。
4．提问：下述哪些是镫骨摘除适应证
A．耳流脓必须停止2个月以上
B．耳蜗功能尚好,气导损失必须在30dB以上而骨导差距至少在25dB以上
C．咽鼓管功能通畅
D．鼓室硬化症引起的镫骨固定
E．若鼓膜有穿孔,在摘除镫骨的同时进行鼓膜修补术
F．镫骨撼动术后听力未能提高或内耳开窗术后听力下降
G．病人近期肝巨痛,GPT稍大于正常值
H．清洁耳道时,不慎撞伤外耳道皮肤
5．提问：镫骨摘除术术前应作哪些准备：
A．术前一日剃除耳周头发距发际4cm,用75％酒精清洁外耳道
B．术前三日用3％双氧水滴耳
C．术前一晚精神紧张者服镇静剂鲁米那或安定
D．术前半小时皮下注射阿托品
E．术前一日选用庆大霉素抗感染
F．心电图检查
G．局麻或全麻,术晨均需禁食禁水
H．术前一天详细复查病人,尤其是鼻及鼻咽部确无急性感染方能如期手术
I．解释手术过程注意事项,解除思想顾虑
J．术前晚低压灌肠或用开塞露通便
6．提问：常用镫骨手术术式有哪几种？
A．镫骨撼动术
B．生理性镫骨手术
C．镫骨全切除术
D．镫骨底板破碎术
E．镫骨部分切除术
F．镫骨足板钻孔活塞术
G．镫骨后脚移位术
H．镫骨前后足弓切断术
I．砧镫关节离断术
提示：病人双侧传导性聋，右侧言语频率下降65dBnHL,左侧60dBnHL,左侧耳鸣重,ENG检查左半规管功能低下,cp(L)=58%。
7．提问：一般镫骨摘除选择手术侧别的根据是什么？
A．根据纯音测听,听力损失较重侧应先行手术
B．无论听力损失程度如何,根据耳鸣的严重程度,选严重侧进行手术
C．根据骨导听力有否Carhart切迹www.med126.com
D．根据病人志愿选择侧别
E．根据乳突分化的程度,气化差侧应先行手术
F．在双侧听力障碍及耳鸣程度均相似情况下,根据前庭功能状态,半规管功能低下侧应先行手术.
G．根据病史长、短
H．根据医生习惯,先行右侧后行左侧
提示：在局麻下先行右侧镫骨摘除术，经耳道掀起鼓膜进入中耳腔，充分暴露镫骨后，离断前后足弓时，足板浮动。
8．提问：断足前未在足板上钻安全孔，用什么办法取出足板？
A．仍在足板较薄处钻孔,取出足板
B．若足弓尚有残留,用钩针将其固定在前庭窗龛缘,另一手持弯针从足板下缘伸入钩出足板
C．钩住足弓残端使之固定,另手用直针在足板发蓝处钻小孔后取出足板
D．在足板前下缘之鼓岬处作一小孔,经此孔伸入弯针取出足板
E．因足板已浮动,用吸引器将足板吸出
F．用小钳子伸入前庭池,轻轻取出足板
G．向前庭池内注入Ringer's液,使足板浮起,然后取出
H．抽本人静脉血1ml,注入前庭池,待血液凝固后,在龛缘用针剔出血块,同时将下沉之底板取出
I．终止手术,三个月后再行二次手术
提示：患者术后第三天，当起床时，转头位过猛，突然出现耳闷，旋转性头晕，恶心呕吐，耳鸣加重，音叉C256术耳骨导弱，Weber'stest偏健侧，出现水平性左向自发性眼震。
9．提问：应考虑出现什么并发症？
A．足板周围粘膜剔除不彻底发生外淋巴瘘
B．鼓室积血
C．镫骨之膺复物坠入前庭池
D．并发Meniere's病，内淋巴高压引起眩晕
E．伴发急性迷路炎
F．消化道功能不全，迷走神经反射引起眩晕
G．外耳道填塞物压力过大
H．覆盖前庭窗之脂肪陷入前庭池
I．脑膜脑炎
10．提问：并发症出现后应如何进行急诊处理？
A．继续头部固定,卧床休息
B．低盐饮食
C．加大抗菌素剂量
D．静脉用止血剂
E．神经营养制剂ATP,辅酶Ａ
F．静滴地塞米松注射剂
G．20%甘露醇滴入
H．再次鼓室探查术
I．给予镇静剂
答题思路病历摘要：患者女，36岁，主诉20年前因妊娠后发现右耳听力差，伴轰鸣，已在医院检查耳膜增厚，混浊，稍内陷，经耳咽管吹张治疗似有好转，但进步不明显，因尚不影响社交活动而未进行治疗。10年前因上感后觉左耳听力亦下降，伴蝉鸣，有时轻度眩晕。因症状持久不愈，听力下降影响工作，前来就诊，据家人说，幼年曾有耳流脓历史，记事后未再流脓，姑母听力亦不好。当时，患者言语轻柔，双耳膜完整，较菲薄，右耳膜前上有小钙化斑不内陷，Siegle's耳镜检查，鼓膜活动度好，音叉检查：Ｃ256Weber'stest居中，Rinnee'stest双耳骨导大于气导。Schwabach'stest双耳均延长。
上述病历特点：
1．青年女性病人，
2．双耳听力下降，伴耳鸣，右耳20年，左耳10年，妊娠后右耳明显。
3．有时有轻度眩晕感。
4．患者言语轻柔，
5．其姑母听力亦不好。
6．记事后无耳流脓史。
7．鼓膜完整，较菲薄。
8．音叉检查：Ｃ256Weber'stest居中，Rinnee'stest双耳骨导大于气导。Schwabach'stest双耳均延长。
提示：根据病史及音叉检查，诊断传导性耳聋。
11．提问：为进一步寻觅何种病因引起传导性聋，尚需哪些检查？
A．头颅X线检查,照Schueller氏位及Mayer氏位像
B．声导抗测听
C．音叉试验中需补充Gelle'test
D．纯音听阈测定
E．重振试验:ABLB,Sisi,DL(响度辨差阈)
F．脑干电反应测听(ABR)
G．Bekesy自描听力测验
H．纤维鼻咽镜检查
答案：BCD
此问有8项备选答案，其中第2，3，4项是正确的。根据病史及音叉检查初步诊断为传导性聋。在声导抗测听检查中示：鼓室图为Ａｓ型，鼓膜静态声顺值偏低，在纯音听力计测验示有传导性耳聋的患者中，声顺的高低对鉴别听骨链中断和耳硬化症都有一定的参考价值。音叉试验中需补充Gelle'stest，这是测验镫骨有无固定的一种方法。随着耳道内的压力增加，将镫骨底板推向前庭窗内使传声功能受影响，以致音叉音明显减弱，停止加压时，音叉音又增加，是为阳性，若耳硬化症镫骨已固定，外耳道内的压力增加镫骨不内移，音叉音将无明显改变，是为测验阴性。此试验，测定镫骨是否固定，对决定手术类型，判断预后均十分重要。第5，6，8项备选答案与本病无关，是不正确的。第1，7项可做可不做的检查，意义不大，故作为无效答案。
提示：纯音测听：气骨导之间有差距，气导以低频率为主；0、5、1、2、3KHz语频右侧下降65dB,左侧60dB,骨导语频右侧25dB,左15dB。用Siegle's耳镜检查Gelle'stest，呈阴性，向耳道加压、减压，音叉声均无变化，导抗测听双耳鼓室图为Ａｓ型。鼓膜静态声顺值右0.3，左0.4ml,双侧各频率均无镫骨肌反射引出，左乳突气化良好，右乳突气化稍差。
