14．提问：在急诊室应尽快作什么处理？
A．导尿后留置导尿管
B．导尿后不留置导尿管
C．肌注阿托品
D．肌注新斯的明
E．肌注速尿
F．肌注镇静剂
在急诊室处理问题一般应遵循三条基本原则：一是首先处理对病人生命有威胁的疾患；二是尽快处理给病人带来最大痛苦的疾患；三是及时处理伴随的疾患和预防原有疾患的发展或可能发生的新疾患。根据病史和体征，该病人最突出的问题是排尿不出16小时所致的下腹胀痛，膀胱区膨隆。假如考生在临床上亲自接诊过尿潴留的病人都会留下深刻印象，此时的病人非常痛苦，坐立不安，有些病人还出现烦躁。因此，在急诊室应尽快排空尿液。就排空尿液的问题命题者提出了两种方法，一种是导尿后留置尿管；另一种是导尿后不留尿管。虽然诊断尚未明确，但对老年尿潴留病人第一次导尿后往往难以马上恢复自解小便的功能，常需引流一段时间并同时进行治疗，才有可能逐渐恢复自解小便，导尿后即拔管是不妥的。肌注阿托品是错误的，阿托品为胆硷能抑制剂，可解除因副交感神经兴奋所引起的平滑肌痉挛与内脏绞痛，但病人下腹胀痛是因尿潴留致膀胱过度充盈所引起，而尿潴留的原因中，有相当大的部分是膀胱颈及近侧尿道的平滑肌收缩所致，此部分平滑肌主要是受交感神经支配而不是副交感神经支配，因此，用解副交感的阿托品无效，反而相对地增强了膀胱颈与后尿道括约肌的张力，并使逼尿肌张力减低，使排尿更加困难。新斯的明其有抗胆硷酯酶作用，能引起副交感神经兴奋，使膀胱逼尿肌收缩而促进排尿，但由于尿潴留的原因尚不明确，在多数情况下，急性尿潴留是由于下尿路梗阻所引起，而由膀胱逼尿肌无力引起的可能性很小，因此，用新斯的明不仅不能解除尿潴留，反而可能增加病人的痛苦。静注或肌注速尿同样错误。该病人并不是少尿或无尿，而是有尿排不出，用速尿只能更增加病人的痛苦。病人出现烦躁，将随着尿潴留的缓解而逐渐消失，故不必用镇静剂。
提示：血白细胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒细胞0.78，胸片见心影仍大。
15．提问：初步诊断主要考虑哪些疾病？
A．急性前列腺炎并尿潴留
B．前列腺增生并感染、尿潴留
C．前列腺增生并膀胱后尿道结石
D．后尿道结石嵌顿并尿潴留
E．尿道狭窄
F．冠心病
G．高血压性心脏病
此问的关键是要回答“主要考虑哪些疾病”，而不是考虑可能有哪些疾病。根据老年男性病人；尿频、夜尿增多长达四年，排尿不出16小时；出现发热、白细胞明显升高这几个特点，应主要考虑第2项诊断“前列腺增生并感染、尿潴留”。又根据病人有高血压病史10年；胸片见心影扩大，同时应主要考虑第7项诊断“高血压性心脏病”。第1项“急性前列腺炎并尿储留”的诊断是可能存在的，但这一诊断不全面，炎症不是导致尿储留的主要病因。而第3项前列腺增生并膀胱后尿道结石的诊断是有可能的，但没有结石的证据，诊断也不全面。第6项“冠心病”的诊断，也有存在的可能，但尚未做心电图，没有诊断的根据。故第1、3、6项均有存在的可能，但不应是主要考虑的疾病，所以都列为无效答案。应值得注意，作为一名医师假若平时总是把关键的问题漏了，而把不重要的问题抓住，这是不妥的。第4项“后尿道结石嵌顿并尿潴留”，从病史上看，尿潴留的病因不是后尿道结石嵌顿所致，故此诊断不成立。第5项“尿道狭窄”，由于本病例无尿道外伤等造成尿道狭窄的病因，故这项诊断也不能成立。医.学 全在.线提供www.med126.com
提示：直肠指检发现前列腺中央沟消失，两侧叶增大。质较硬。
16．提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？
A．排泄性尿路造影
B．血沉
C．腹部平片
D．血清尿素氮、肌酐
E．膀胱镜检查及逆行肾盂造影
F．肾图
G．双肾、膀胱、前列腺B超
H．血前列腺酸性磷酸酶及前列腺特异抗原(PSA)
试题提问至此，“前列腺增生”的诊断愈加明朗了。此问有8项备选答案，考生应从四个方面进行检查以助诊断，一是肾功能情况；二是尿路梗阻情况；三是有否合并尿路结石；四是有否存在前列腺癌。因此第1、2、3、4、7、8项备选答案是正确的。病人体温高，血白细胞计数也高，存在感染的情况，不宜行膀胱镜检查。否则易导致炎症扩散。由于排泄性尿路造影较肾图检查能更好地反映肾功能情况和前列腺情况，因此，肾图是可做可不做的项目、故为无效答案。
提示：病人入院后未服降压药治疗，连续三天检查血压为22-24／12-15kPa（166～180／90～110mmHg)，心率80～98次／分，心电图见ST段V4～V6水平压低0.075毫伏。
17．提问：对该病人下列哪些检查可以进一步了解心脏功能？
A．磷酸肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶
B．血脂
C．心脏B超
D．心脏血池显像
E．心肺阻抗图
F．心脏收缩时间间期测定（STI)
G．踏车试验
H．照胸片
I．冷加压试验
J．心肌显像
此问关键是要考生判别出哪些检查是属于了解心脏功能的。第1、2、9、10项均不能达到了解心脏功能的目的，因此是错误的。第3、4、5、6均可了解心脏功能，检查无禁忌证，是正确的，难点是该病人能否做踏车试验。首先要考生判断，ST段V4～V6水平压低0.075毫伏是否有意义。正常情况下，ST段向下偏移不应超过0.05毫伏，该病人已压低0.075毫伏，表明有心肌缺血，对休息时有明显心肌缺血的病人应禁忌作踏车试验。故第7项备选答案是错误的。这一点考生很易疏忽，往往不加思考就会作出踏车试验是心功能检查的判断，而没有想到对该病人不合适。因此，答题时应特别注意提问的针对性，必须与提示和病史结合在一起综合分析后作出判断。第8项照胸片可测量心脏大小以间接了解心功能，但此项检查的目的不在于了解心功能，故作为无效答案。
提示：病人入院后未服降压药治疗，连续三天检查血压为22～24／12～15kPa（166～180／90～110mmHg)。心率80～98次／分，心电图见ST段V4～V6水平压低0.075毫伏。
