11．提问：该病人的住院治疗用药与抢救用药有哪些不当或错误？
A．用沙丁胺醇与氨茶硷平喘
B．用尼群地平与心得安降血压
C．静脉持续泵入硝酸甘油
D．用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染
E．静注地塞米松
F．静注洛贝林和尼可刹米
G．输入生理盐水1650ml/日
H．静注西地兰
答案：ABDFG
患者兼有缺血性心脏病多种危险因素(老年患者、高血压病、肥胖症、吸烟史)，存在呼吸道感染诱因，有典型夜间阵发性呼吸困难，奔马律，双肺湿性啰音，应考虑诊断为高血压病，缺血性心脏病，左心功能不全及呼吸道感染，为心源性哮喘。心源性哮喘与支气管哮喘虽然都可使用氨茶硷平喘，但前者通常忌用沙丁胺醇，因为该药是β[2.gif]受体激动剂，可兴奋心肌，增加心肌缺氧，加重心力衰竭，属不当用药。尼群地平与心得安在降血压中是可行的组合方案，但不适合该例，是错误答案。理由：尼群地平为短效二氢吡啶类钙拮抗剂，有负性肌力作用，不适合用于心力衰竭者；心得安为非选择性β受体阻滞剂，也有心脏负性肌力作用，且易于促发支气管哮喘发作，而该患者既往有支气管哮喘发作史。静脉泵入硝酸甘油扩张动脉和静脉既可降低血压，又减轻心脏前后负荷，有利于改善心功能，是合适措施。由于存在呼吸感染，它是心功能不全重要诱发因素，因此当然应当有效地抗感染治疗，然而联合三种抗生素应用则有滥用嫌疑，并且克林霉素与克拉霉素合用则有拮抗效应，不符合抗生素合理用药原则。地塞米松可用于急性左心衰竭的抢救，且有平喘和减少肺泡内液体渗出，但它在急性的心衰中不是主要抢救措施，它可升高血压，增强应激作用，该例血压达240/130 mmHg，地塞米松应用价值值得怀疑，因此属无效答案。患者急性左心衰，恶化为肺水肿，抢救的原则必须围绕纠正心功能的具体措施，如扩血管、利尿、强心等，抢救早期不需也不宜应用呼吸兴奋剂，静注洛贝林和尼可刹米是错误的。抢救的关键用药应是滴注硝普钠，推注速尿与吗啡，应用西地兰也是正确的。老年心脏病患者任何时候输液都应控制入量，即使临床上没有任何心功能不全的征象，也要考虑心脏储备功能低，输液过量易诱发急性左心衰，对于已有左心衰表现的老年患者，输入1650ml/日是很不妥当的措施。
12．提问：正确抢救措施包括哪些？医学全在线www.med126.com
A．高流量吸氧，取坐位或半卧位
B．滴注硝普钠，12.5-25μg/分钟起始，可逐渐增加用量
C．血气分析，床边摄片
D．缓慢静脉推注吗啡5-10 mg
E．舌下含服心痛定(硝苯地平)
F．心电、血压、呼吸监护
G．静脉滴注二磷酸果糖
H．静脉推注速尿40 mg+西地兰0.4 mg
I．应用β受体阻滞剂
J．舌下含服开搏通50 mg
答案：ABDFHJ
急性左心功能衰竭主要病理生理基础为心肌收缩力突然严重减弱，心脏压力负荷或容量负荷急剧增高，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管楔压随之升高，血管内液体渗出，形成肺水肿。抢救处理的中心环节在于强心，降低压力负荷及容量负荷，具有这些作用的措施都是正确的。硝普钠是强有力扩血管药，能迅速降低血压，减轻压力负荷，应是该患者最有效的抢救药物，因为该患者有高血压病史，血压达240/130mmHg，压力负荷过重是肺水肿最主要问题。吗啡具有扩血管降压作用，且具有镇静作用，是一种用于急性左心衰很好的抢救药品。速尿可迅速利尿，减少血容量，降低容量负荷，西地兰则具有快速起效起正性肌力及负性心率作用，这两种药物是抢救急性左心衰的重要措施。含服开搏通简单方便，可较快扩血管而降低压力负荷，有助缓解心衰。舌下含服心痛定(硝苯地平)是传统的一种方法，能迅速降血压，降低压力负荷，利于急性左心衰的抢救，这一点算是正确的。但心痛定有心脏负性肌力副作用，又不利于纠正心衰，这是不恰当之处，为无效答案。选择性β受体阻滞剂治疗慢性心功能不全是近年来研究的重要进展，循证医学业已证实β受体阻滞剂具有延长慢性心衰患者寿命，提高生存率，目前β受体阻滞剂普遍用于治疗慢性心衰。然而，由于其负性肌力的缘故，仍禁用于急性心衰的抢救，故为错误答案。二磷酸果糖有利于心肌能量代谢，但不是急救药品，属错误答案。抢救中当然要进行生命体征的监测，高流量吸氧，取坐位等辅助抢救措施。
13．提问：下列药物哪些表述是正确的？
A．沙丁胺醇：为选择性β[2.gif]受体激动剂，具有较强支气管扩张作用，吸入后，1-5分钟起效，1小时达高峰，持续作用4-6小时，可用治疗支气管哮喘及心源性哮喘。
B．硝普钠：强有力血管扩张剂，迅速降压，5分钟见效，可用于高血压危象及心力衰竭抢救。静滴过程中应避光，治疗心衰从25 μg/分开始，用药不宜超过72小时。
C．氨茶硷：具有松驰支气管平滑肌作用，用于支气管哮喘及急性心功能不全治疗。静注成人常用量每次0.25-0.5 g，日用量0.5-1 g。静滴过快或浓度过高可致心律失 常，血压剧降，谵安和惊厥。禁用于心绞痛，低血压及恶性室性心律失常者。
D．尼群地平：属二氢吡啶类钙拮抗剂，对血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血压治疗。也可用于心肌梗塞后降压及心力衰竭治疗。
E．西地兰：静脉推注5-30分钟起效，高峰1-2小时，临床用于急性和慢性心力衰竭，房颤及阵发性室上速。本品主要由肾脏排泄清除，所以尿毒症患者慎用以免药物蓄 积中毒。过量中毒可表现为消化道、心脏及神经系统三组异常症状。
F．吗啡：是阿片受体激动剂，具有镇痛、镇静、呼吸抑制，镇咳，可致使血压下降及颅压增高等作用；常用于创伤、术后、烧伤的镇痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及 麻醉前给药；也可用于支气管哮喘，阻塞性肺源性心脏病，过量时不能用钠络酮对抗。
G．速尿(呋塞米)：主要抑制髓袢升支髓质部和皮质部对CL[~-.gif]和Na[~+.gif]再吸收。静脉注射2-5分钟起作用，1-2小时最高峰，持续4-6小时；长期使用易产生耐药现象，可升 高血糖尿酸及引起低血钾。
H．克林霉素；抑制细菌蛋白质合成，对大多数革兰氏阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。主要用于厌氧引起腹腔和妇科感染，还用于敏感的革兰阳性菌引起的 肠道感染。本类药物与红霉素有拮抗作用，不可联合应用。
答案：BCGH
熟悉药物是内科处置能力很重要的一个方面，对药物掌握程度直接影响治疗抢救的效果，用药无小事。这一提问的目的就是测试常用药物的使用能力。常用药物，特别是急救药品，要求广大医生不仅要掌握药理作用，用途用法，更应熟悉其药理学、药代学特点，特别是副作用与禁忌证。沙丁胺醇系β[2.gif]受体激动剂，也会兴奋心脏，增加心肌缺氧，加重心衰，忌用于心源性哮喘。该答案是不正确的。硝普钠特点迅速起效，扩血管作用强大，需避光，应短时使用避免形成氰基蓄积，是正确表述。氯茶硷是一种经典的平喘药，使用中应特别记住心绞痛，低血压及严重心律失常是使用禁忌证。循证医学证实，短效二氢吡啶类钙拮抗剂治疗心肌梗塞、心力衰竭有增加死亡率趋势，因此不主张用于伴有心力衰竭降压治疗，该答案错误。西地兰主要由肝脏灭活清除，地高辛则主要由肾脏排泄清除，前者在肝硬化中使用应注意药物蓄积。吗啡具有呼吸抑制作用，故应慎用于支气管哮喘，阻塞性肺病及肺源性心脏病，过量时可用阿片拮抗剂钠络酮对抗。利尿剂速尿及抗生素克林霉素特点的描述均为正确。
提示：经抢救病情缓解，无呼吸困难，哮喘音消失，左肺湿啰音消失，右肺湿啰音明显减轻，但仍可闻及湿啰音。心率94次/分，律规，血压155/95 mmHg。
14．提问：下列哪些治疗药物是可取的？
A．倍他乐克(小剂量)
B．ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)或ARBS(血管紧张素受体拮抗剂)
C．利尿剂
D．抗血小板制剂
E．硝酸酯类
F．强心甙
G．α[1.gif]受体阻滞剂
H．二氢吡啶类短效拮抗剂
I．根据痰培养+药敏试验结果选抗生素
J．氨茶硷
答案：ABCDEFIJ
抢救成功，病情趋于稳定，该患者临床有待解决的问题有：⑴高血压病；⑵冠心病，慢性心功能不全；⑶呼吸道感染。治疗原则：降血压，扩张冠状动脉，抗血小板，纠正心功能不全及抗菌素感染治疗。对于伴有心功能不全高血压，目前循证医学研究结论明确：利尿剂及ACEI能延长寿命，提高生存率，两类药推荐首选用药。β受体阻滞剂能减少死亡率，提高运动耐量，用于心力衰竭，这是近年心力衰竭药物治疗最重要进展之一。小剂量β阻滞剂应用的另一个理由是减少氧耗，有利于缺血性心脏病治疗。冠心病心功能不全有较强服用硝酸酯类药及抗血小板药物的指征。虽然循证医学尚未证明强心甙能提高心衰生存率，但改善心功能作用是肯定的，而且证明强心甙也不升高死亡率，故目前慢性心衰患者仍服用强心甙。α[1.gif]受体阻滞剂会增加心力衰竭死亡率，短效钙拮抗剂也有增加心力衰竭死亡率影响，因此这两种药物不宜用于伴有心力衰竭病症的治疗。培养药敏结果选择抗菌素，是合理应用抗生素主要原则之一。因为患者稳定后无哮喘，故不需服用氨茶硷。
