16．提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？
A．继续痰结核菌检查（包括涂片、培养)
B．继续痰脱落细胞检查
C．继续痰霉菌检查
D．支气管肺泡灌洗
E．TBLB（纤支镜下肺活检)
F．隆突分层片
G．痰TB-PCR（聚合酶链式反应)
答案：ABDEFG
根据上述检查结果，急性血行播散型结核可能性最大，为了进一步确诊并排除肺转移癌及肺泡细胞癌，进行第１、2、4、5、6、7等项检查是必要的，特别是第5项检查，肺部弥漫性病变病例，在其他各项检查阴性的情况下通过纤支镜肺活检往往起到确诊作用。
提示：3次痰结核菌涂片检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一),纤支镜下肺活检报告：类上皮细胞坏死，郎罕氏巨细胞。痰培养报告有人型结核菌生长。
17．提问：此时完整诊断是？
A．血行播散型肺结核上中下／上中下
B．急性粟粒型肺结核上中下／上中下
C．急性粟粒型肺结核上中下／上中上培（＋)
D．急性粟粒型肺结核上中下／上中下培（＋)进展期
E．血行播散型肺结核（急性)上中下／上中下培（＋)进展期
F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)进展期
答案：EF
1978年在柳州全国结核病防治会议上，制订了我国的肺结核分类法，肺结核病分为五个类型，全国已普遍应用。肺结核分类法可按下列程序记录：肺结核类型、病变范围、空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。血行播散型肺结核后加括号以注明"急性"或"慢性"。干酪性肺炎也应在类型后加括号注明。病人如有肺外结核或重要合并症时可附记在最后。第１、2、3、4项写法都不够完整，第5、6项写法为完整、正确诊断，第6项为简写法。
提示：结素试验（一)
18．提问：本例结核菌素阴性的原因是什么？
A．变态反应前期
B．重症结核病
C．免疫缺陷
D．痰菌阴性
E．年龄有关
F．因合并其它发热性疾病
答案：B
结核菌素阴性结果的解释：结核菌素阴性表示对某种定量的结核菌素不能显示出规定的标准反应。虽不能判断绝对未受结核菌感染，但至少可以说明过敏的程度，因而可以否定结核病。但在下述情况可出现假性阴性。医学全在线www.med126.com
①过敏前期已受结核菌感染,时间为感染后4－6周以前。
②重症结核病（结核性脑膜炎及急性血行播散型肺结核)
③麻疹及其它传染病，由于免疫系统受干扰，暂时阴性反应，大约3周便可复原。注射减毒病毒疫苗后一个月以内结核菌素反应也有可能受抑制或减弱。
④年龄因素，老年人对结核菌素敏感性下降，1963年gohritoro报告随着年龄增加结核菌素反应阳性率下降。60岁阴性率80％，70岁阳性率70％，80岁50％，90岁阳性率30％。本例为29岁青年人，结核菌素反应阴性与年龄无关。
提示：痰培养结核菌阳性，确诊为急性血行播散型肺结核。肝肾功能检查正常。
19．提问：本例治疗的最合理方案可以是
A．2HS／10HP
B．2HS／16HP
C．9HRE加用激素6－8周
D．2HSR／7HR
E．2HSPE／4HRE加用激素6－8周
F．2HSP／22HP加用激素6－8周
G．2HRSZ／4HR加用激素6－8周
H．2HSR／16RE加用激素6－8周
答案：GH
第7、8项两个治疗方案为合理治疗方案。第7项为短程化疗方案，全程治疗6个月。强化阶段为四联，巩固阶段为二联。第8项为类似标准疗法，2个月强化，10个月巩固，全程１2个月。强化阶段为三联，巩固阶段为二联。第１项治疗方案仅有两药联用，全程仅有一年，这个方案对一个痰培养阳性的血行播散性肺结核病例药物数量及治疗时间显然是不足的，可以认为是错误的治疗方案。其余第2、3、4、5、6项均不是最合理的治疗方案，因此是错误的。
提示：两个合理治疗方案中均有6－8周激素。
20．提问：加用激素的作用是什么？
A．减轻临床毒血症状
B．使体温下降、胃纳增加
C．减少病变渗出
D．加快病变部位的吸收
E．加强抗痨药物作用
F．可减少抗痨药物的剂量
答案：ACD
激素治疗结核病主要利用其非特异性抗炎、抗毒和抗过敏作用。结核菌感染后，如机体对结核杆菌及其代谢产物有高度过敏性，则感染局部组织的毛细血管扩张，渗透性增强，发病时呈现强烈炎性反应，形成大片渗出病变甚至干酪坏死，临床上出现明显中毒症状。此种情况下，由于激素的抗炎和抗过敏作用，可以缓和病变的发展，减轻毒性症状，并减轻炎症反应（渗出、充血、水肿)。所以第１、3、4项是正确的。
提示：痰培养结核菌阳性，对SM、INH、RFP、EMB敏感，采用2HRSZ／4HR治疗方案治疗。
21．提问：采用此治疗方案可能有哪些不良反应？
A．除SM外其他药物对肝功能均有影响
B．均能引起高尿酸血症
C．均可引起较重的胃肠道反应
D．均可引起药物性皮疹
E．利福平可引起血小板减少
F．异烟肼可能诱发癫痫发作
G．均可能引起肾功能损害
H．吡嗪酰胺可能引起视神经炎
答案：ADEF
本治疗方案INH、RFP、SM、PZA、EMB五个药物，除SM外其余四种药物对肝脏均有损害，所以第１项是对的；只有PZA能引起高尿酸血症，所以第2项是错的；只有RFP、PZA有较重的胃肠反应，所以第3项是错的；此五种药物均可引起皮疹，RFP可引起血小板减少，INH可诱发癫痫发作，所以第4、5、6项是正确的。只有SM能引起肾功能损害，EMB能引起视神经炎。所以第7、8两项是错的。
提示：经2个月强化阶段治疗后，痰结核菌培养阴性。
