新医改方案中提出的“公立医院”改革,凸显出“政府主导”和“公益性”概念,令国人满怀极大的希望。但是,在具体操作层面上,则出现了大量忧虑甚至质疑的声音。
国家卫生部部长陈竺日前称,“启动迫在眉睫的公立医院改革,这是最难的但又是必须要做的。”
■方案摘录
“公立医院”改革凸显“政府主导”“公益性”
“新医改方案”征求意见稿提出,推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发,积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。同时明确,公立医院要遵循公益性质和社会效益原则,坚持以病人为中心,优化服务流程,规范用药检查和医疗行为,深化运行机制改革。
方案提出,对公立医院实行医药收支分开管理,探索有效方式,逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式,逐步改革或取消药品加成政策,“以药养医”机制有望得到扭转。
方案提出,采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施,完善公立医院补偿机制。各地则可结合实际,对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
■现状调查
公立医院多市场主导
运营经费靠挣钱自筹上世纪80年代,我国曾对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活,实行鼓励创收和自我发展的政策,以增加医疗服务供给,缓解“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。
但随之出现的是,政府投入不足,医疗机构趋利明显,医药费用迅速上涨,老百姓负担加重。据了解,我国卫生总费用从1980年到2006年增长了68倍,同期政府和社会投入由78.8%下降到50.7%,个人支出由21.2%增加到49.3%。
公立医院面临着经费不足、自谋生路的压力,目前政府每年投入约占公立医院经费的15%,其余部分都得靠挣钱自筹。
记者在采访中了解到,在自谋生路的前提下,开大药方、大检查单现象屡禁不止,医生在药品中拿“回扣”已经成为行业内的公开秘密,普遍存在的“潜规则”加重了患者的负担,成为看病贵的一大根源。
一名公立医院负责人对记者说,公立医院要想发展,只能提高医疗服务价格,除了“以药养医”规则外,患者在医院进行各项检查的费用也大幅增加。
新医改提出的对公立医院改革的方向,能否改变看病贵、看病难现状,牵动民心。
■民意聚焦
寄望改革效果担忧具体操作
1 公立医院改革:绝不能走回头路
一位业内人士比较极端地说:“近几年的中国医院是世界上最市场化的医院。”他认为,这些医院一边因其公益性享受着国家公共财政的补贴,一方面又因其市场性而鼓励医职人员进行福利创收,“公私同体”造成了看病贵、看病难问题。
面对市场主导下医院经营方式带来的医患矛盾和社会怨气,很多人都在怀念改革以前“广覆盖、低水平”的公立医院模式,几毛钱就能进公立医院看病的往事显得极为美好。
对于此次新医改方案中,对公立医院方向的定位、公益性和政府主导的模式,大部分受众表示:“绝不能走回头路。”
社会评论家、机关干部沈占明认为,“医改不成功,并不等于改革之前的模式就是成功的。”他认为,医院既不能采取纯行政化的性质,也不适用患者用脚投票的规则,政府通过立法和监管,建立有序的医疗体制,在政府调控下进行有限度的市场竞争。沈占明认为,目前医院“婆婆”太多,旧的医疗体制寄生了很多利益集团,而很多政府的管理和改革却多从自身利益,而不是从医院的实际出发,损害医院并最终损害患者的利益。医学 全在.线提供www.lindalemus.com
省老年病医院院长、省老年学会副会长石仲仁认为,国有医院的发展,在人员、资产等方面,应当由国家按比例、按计划投入,但经营上必须依靠医院自身的机制来管理,不能返回计划经济时的模式,那样,缺少激励机制,国有医院的弊端就回来了,会重现“等靠要”的老问题,与改革初衷相违背。
2 医改方案落实:理想化的书生命题
某事业单位王先生对记者直言:“我觉得方案中的内容难以落实,太知识分子化,太理想化了。”他说,公立医院改革需要一个详尽具体的方案,否则可能沦为空谈。他认为,最令人担心的就是资金问题,“以前国家对低保政策也设计得非常好,国家拨款部分也到位了,但省、市、县能到位吗?越到下边,越会出现很大的问题。”医.学.全.在线.网.站.提供
王先生说,“国家对事业单位的财政补贴,与对医院补贴一样,只保你的工资,是吃饭财政,而涉及到维修费、水电费、通讯费……则差得相当远,如果所有的收入上交财政,国家再往下拨,首先会有个时间差,另外需求量达不到要求。将来国家给的钱能不能养救护车,取暖费连续上涨,能不能保障?水电费能不能保障?都是问题。”
在一家公立医院工作的郑女士则质疑,如果医院财务全部上缴,还怎么实行“激励、分配、人事等运营机制”?现在行政事业单位也有激励机制,不都是按职务发工资,干不干都是发那么多钱?水平高的专家教授、专业骨干会到私立医院去挣钱,在公立医院耗够时间拉倒。
一些读者认为,公立医院改革理论上看起来美好,但若保障措施跟不上,解决不了管理、经费问题,医生资源使用问题、医疗器械共享问题,就落不到实处了。
3 公立医院名声:怎样让百姓信得过
李力,有过在公立医院工作的经历,自己也曾因心脏病成为大医院的患者。他认为,公立医院在百姓心目中是政府医院的代表,一定要保护好这块牌子。他认为,保护公立医院的名声,最重要的是加强对公立医院的管理。
他提出,应当解决一些医院院长既是行政管理者,又是业务专家的问题。同时,政府部门对医院管理不能错位,政府管的应当是老百姓关心的事儿,而不要在医疗技术等领域进行行政干预。
李力说,“我大前年得了一次心梗,做了三个支架,手术费一下子花了13万。后来我调查国外进口的支架,成本价才不到1200元。另外,还有一种治骨病的药,我们跟厂家直接谈下来,不到市场价的三分之一,巨大的利润消耗在营销过程中,却要由患者埋单,这些都是政府应该管理的。”
他说,政府采购并不意味着价格低,而是让采购单位获得一个合法的手续和程序。“比如我们曾经购买瑞士的医疗设备,政府采购价是190万元到210万元,而我们直接跟他谈,150万元就能拿下来。”
4 资源均衡配置:改变大院“堵”小院“空”
近年来,大医院人力资源、技术资源集中,人满为患,小医院则门可罗雀,难以为继。某医院管理人员张勤告诉记者,医疗机构发展不平衡,应该考虑加强统一管理,合理运用好医生资源,让水平高的医院带动差的医院的医疗水平。
作为一个中小级公立医院的院长,一个实际操作者,石仲仁提出对医院进行分块管理的思路,将医院分为大型国有医院、城市中小型医院、城市社区医院和农村镇级医院四类,在国家有相当实力和能力的时候,特别是在全民覆盖医疗的起步阶段,对四类医院分阶段推行改革。初级阶段由所管辖大城市的大中医院对乡镇、社区医院承担责任,负责基层医院的人才培养、医疗能力、资金投入、日常运转机制,然后逐步实现由国家统一规范性投入,实现良性循环。
石仲仁称,中小型公立医院在市场经济中面临着生存问题,他希望能够允许中小型医院放开引进民间资本,在国家制定的框架下,做大做强做精,从医疗整体能力上、人才医疗项目等综合问题上形成具有竞争力的发展模式。
“单纯的投入不能解决问题,”河北省律协医疗法律专业委员会主任、中华医学会会员李惠娟说。她近几年在全国医疗机构讲学时发现,倾向基层的方针是不错的,但如果没有完善的监管机制,则可能形成新的浪费。她曾经关注过一个社区医疗试点,国家每年拨3000万元人民币,医务人员旱涝保收,却缺乏工作积极性,仍然把病人往大医院推。
5 回避行业利益:后果很严重
李惠娟提出,征求意见稿强调公益性方向是对的,但是,回避“行业利益”却会“后果很严重”。
李惠娟说,医疗行业中人是最重要的因素,只有保障医疗人员的积极性,才能最终保证患者的利益。而在整个医疗链条中,患者是神经末梢,国家对管理模式、运行机制进行一系列调整后,如果医务人员利益受损,神经末梢必然会痛。“可以这么说,谁损害了医生,谁就害了病人。”
李惠娟发现,一个主任医师,教授,每月工资加上奖金不到5000元,他的收入和付出不成比例。事实上,这些大夫从药商那里得到的灰色回扣要比工资多,也就是说,他们所得到的利益,有一大半是不正当的。但不知为什么,即使拿了之后,医生们仍然是觉得很累很委屈。
李惠娟认为,应当从机制上找原因。她说,一个合理的机制,不能损害医生的利益,而应该堂而皇之地给予保护,这样才能最终保护患者的利益。
她很担心,“一旦在医改中实行医药分开,拿走了医生的那部分利益,而在机制上又没有相应保障,医疗人员的积极性势必严重受损。”
她因此建议,医药分家、官办分家,应当分阶段推行。
■读者心声
第一,国有医院取代小医院;第二,医院的工资应有财政局统一管理;第三,医院的收入或亏损每月向财政部门报一次。
——王先生
用科学手段管理医院,每个医院门诊全部联网,把患者就医情况公示,更好地监督医院。药品价格实行国家统一定价,每个医院都要有一个公示价格的全国联网的电脑查询系统。
——李浩云
现在医院的名称很混乱,建议从名称上区分公立和私立医院,让人辨别得清。
——沈占明