在拟定的胆总管切口处（一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间)，用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺[图1 ⑵ ⑶]。如抽出胆汁，即证实为胆总管（胆汁送细菌培养，及药物敏感度测定)；否则，应再次确定胆总管位置。梗阻性黄疸日久后胆汁色深与血液颇似；当胆道出血时，胆汁内也混有血液，外观难以鉴别。可用少量抽出的内容物注射在白纱布上，若为胆汁，即呈黄色，且有粘液。当胆总管内可以清楚扪及结石时，可省去这一步骤，直接在结石上切开胆总管。
 |
 |
| ⑶试验穿刺 | ⑷切开胆总管，吸尽流出的胆汁 |
穿刺获胆汁后，必要时可接着作胆道内压力测量；有条件和需要者，可做胆道造影。然后，将牵引线两侧提起，在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.5～2cm长切口。先垂直于胆总管壁刺入，但勿太深，以免刺破胆总管后壁或伤及门静脉，再向上、下方扩大切口。同时，助手用吸引器吸除流出的胆汁[图1 ⑷]。
 |
 |
| ⑸用取石钳取出胆石（附图为取出蛔虫) | ⑹胆总管下段结石，在左手帮助下伸入刮匙取石 |
 |
 |
| ⑺冲洗左、右肝管泥沙样结石 | ⑻灌洗胆总管下段 |
6.探查胆总管 胆总管切开后，注意胆总管直径，管壁的厚度及硬度。如见有胆石，用取石钳或钝刃刮匙小心取出[图1 ⑸]，尽量避免夹碎。如发现胆总管切口不够大，应适当扩大后再行取石；如为泥纱样结石，可用胆石匙掏取；有蛔虫时可钳夹取出。位于胆总管下端的结石，尽量将其推挤向上至胆总管切口处取出。如不能上推，可在左手引导下，伸入取石钳或胆石匙取出[图1 ⑹]。胆总管内的结石取尽后，再探查肝总管及左、右肝管，注意其有否狭窄，努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。若左、右肝管内结石多发，难以取出时，可将胆总管切口向上延长，直达左、右肝管开口，这样可以取出较高位置的肝内胆管结石。更复杂的肝内胆管结石的手术处理，参见肝内胆管手术。如肝管内有多量泥沙样结石，掏取困难时，可用导尿管放入左、右肝管内，用生理盐水反复加压冲洗，吸尽流出的胆砂盐水[图1 ⑺]。待回流液基本澄清后，再将导尿管通过壶腹，试行进入十二指肠，并用生理盐水冲洗；若无回流，表明胆总管下端通畅；如有回流，表明胆总管下端仍有梗阻存在[图1 ⑻]。如胆总管甚粗，可将手指探入胆总管下段及左、右肝管内，仔细探摸有否残留结石、狭窄或肿瘤病变。
 |
 |
| ⑼扩张胆总管下端 | ⑽安放T形管 |
7.扩张胆总管下端 疑胆总管下端有狭窄或阻塞时，需用胆道扩张器扩张。扩张器应略有弧度，使适应胆管下段的弯曲度。一般先用小号扩张器，从胆总管内向下放至相当于括约肌部位后，向前轻巧适当加压，同时用另一手放在十二指肠前壁扪诊，确定扩张器末端是否进入十二指肠[图1 ⑼]。当通过括约肌进入十二指肠时，有突然失去阻力的感觉，扩张器可在肠内自由旋转活动。然后，依序更换大号扩张器进行扩张，直到扩至10号探（1cm直径)可以通过为止。但遇括约肌部瘢痕性狭窄，扩张时也不能粗暴硬扩，造成损伤或穿孔等并发症。胆总管下端出口过细，应考虑手术纠正，行括约肌切开成形术。有时，结石嵌顿于壶腹部，用取石钳或胆石匙无法取出时，可用胆道扩张器推顶至十二指肠内。
