8.胆道镜窥视 将装置好的纤维胆道镜，自胆总管切口插入，先导向左、右肝管窥视，观察肝管壁粘膜有无充血、肿胀、狭窄或脓栓附着，管腔内有无结石、脓絮；尽量将其夹出。如失败，也可经胆道镜将结石用套石篮套出。然后将窥镜转向胆总管下段，窥视至壶腹部，观察括约肌开合情况及开口大小，有无狭窄及结石存留，并作相应处理。
 |
 |
| ⑾缝合胆总管切口 | ⑿缝合肝十二指肠韧带 |
| 图1 胆总管切开探查术 | |
9.引流胆总管 胆总管切开探查后，应自剖口置入引流管，不然，极易发生胆漏等并发症。用质软、弹性强、粗细适宜的T形胶管引流。T形管短臂向肝门段不宜超过1cm，向下不宜超过3cm，以免管端顶在左、右肝管分叉处及下段胆总管壁，引起疼痛、压迫性溃疡、出血或引流不畅等。将短臂两端修剪成斜面，在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔，或将管壁剪除一条，形成沟形，以便日后拔出。有时，可将其底部侧壁剪除一半，开放管腔。修剪妥善的T形管，将短臂折迭，用一长弯止血钳或大摄子夹住，送入胆总管切口内[图1 ⑽]。再向上下稍加松动，证实T形管短臂在胆总管内确已舒展开来，没有折迭或扭曲后，用细丝线全层间断缝合胆总管切口，在距切口边缘1mm进针，每针间距2～3mm[图1 ⑾]。然后，用生理盐水自T形管稍稍加压灌注胆总管，检查缝合口有无渗漏。渗漏处应补针，直至不漏为止。用细丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口[图1 ⑿]。
10.引流腹腔、缝合腹壁 把香烟引流置于网膜孔，沿肝下与T形管一同自右侧腹壁另作小切口引出，切口不宜太小，以免在拔香烟引流时把T形管带出。将T形管固定缝合于皮肤，香烟引流用安全针固定。将大网膜包绕于肝下、胆囊、胆总管和T形引流管周围，以免T形管压迫十二指肠，形成十二指肠瘘；避免十二指肠与肝、胆囊粘连，将来可能再手术时，易致分破肝脏或十二指肠，造成困难。
最后，逐层缝合腹壁各层。
[术中注意事项]
1.二次手术，显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连，如粘连不易分离时，手术最好避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方，分出网膜孔；再在网膜孔前方，十二指肠上缘处，用细穿刺针试验穿刺，如未抽得胆汁，决不要轻易切开。任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。
寻找胆总管困难常见的原因有：①胆道再次手术，粘连重，解剖标志不清；②肝十二指肠韧带炎性增生；③解剖变异；④硬化性胆管炎。
寻找胆总管的方法：①首先采用十二指肠上段胆总管寻找法，如胆囊未切除，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管，借以扪及胆总管。对胆囊已经切除，无法找到胆总管时，可作横行分离和深部穿刺寻找法。②肝门处肝管寻找法，十二指肠上段寻找失败后，可在肝门处剖露（或穿刺)胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁，可从损伤处探入，找到肝、胆总管。③不得已时，也可采用十二指肠后段寻找法；若胰后段寻找法；或经十二指肠切开寻找肠壁段法；或肝内肝管插管寻找法。
2.胆总管内已有引流管存在，二次手术时，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管前，不可轻易拔掉引流管。
3.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者，应先做胆总管切开引流，然后切除胆囊，这是因为：有时术中病情急转直下，做完胆总管切开引流后，胆道已通畅，胆囊可暂不切除，待病情好转再做胆囊切除，也可得到满意效果，有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变，不能引流，需要做胆囊和肠道的结合。
4.胆总管切开探查的切口，取靠近十二指肠上缘1cm处，因此处解剖变异较少。
5.因血管变异，或局部炎症粘连严重，显露胆总管时，可引起大出血或渗出不止。
胆总管表面炎性浸润，偶有曲张静脉，甚至呈静脉瘤状，应紧靠胆总管表面，将其缝扎或分离后结扎、切断，以免显露胆总管时损伤出血。
少数病人的门静脉在胆总管前方走行，故切开胆总管前，必须先做穿刺，以免误将门静脉切开，引起大出血。
由胆管狭窄或肝内结石引起的胆汁性肝硬化病人，常已行多次手术，以至局部粘连致密，侧支循环丰富，肝门部的曲张静脉和脂肪沉着也多，手术极易引起广泛渗血。对这类病人一般应分期手术，先行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。如胆管梗阻、感染严重者，可先行胆管引流减压，待感染控制后行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。医学全在线网站www.med126.com
6.术中用胆石钳或匙取出结石后，应用手指探查或胆道镜检查，以免结石遗留或狭窄。
7.用胆道扩张器时，动作必须轻柔，以免损伤括约肌，引起出血，日后形成瘢痕狭窄，甚至穿破胆总管，形成假道。
8.肝内胆管有蛔虫时，特别是多条蛔虫时，可用手轻柔按摩肿大的肝膈面，驱使蛔虫下行，以便取出。
9.有多发性肝内结石者，应仔细探查肝表面；如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等应作进一步处理。
10.必须在直视下向外引出T形管，避免扭曲、成角，也不可牵拉太紧，将胆总管牵拉成角，影响胆汁引流。
[术后处理]
1.同胆囊切除术。
2.香烟引流一般于术后2～3日拔除；如引流物多，可适当延缓。拔除时，应轻柔旋转，逐渐外拔，以免不慎连同造瘘等一起拔脱，造成胆漏和胆汁性腹膜炎。
3.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理盐水灌洗引流管。术后10日，可经T形管作胆道逆行造影检查。如无特殊，夹管1～2日，无特殊反应时即可拔管。
拔T形管的指征是：①无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；②黄疸消退；③大便颜色正常；④引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵等；⑤试夹T形管1～2日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；⑥胆道造影正常，胆道下端通畅。
