以上所述，系第1、2腰椎椎体结核并发腰大肌脓肿的病灶清除步骤。如同时有第11、12胸椎结核，则可按经肋骨，横突切除结核病灶清除术于棘肌外缘分开最长肌，切除第11肋骨脊柱端的一段（包括肋骨头，第11、12胸椎横突)，结扎并切断肋间神经及血管，胸膜外显露第11、12胸椎椎体。沿第12肋床的下缘，向后完全切开肋床。将胸膜自膈肌与胸壁向上推开[图3 ⑴]，于椎体前外侧切开膈肌脚[图3 ⑵]，再切断第11、12肋间的肋间肌，使胸、腰椎病灶相通。将肾脏和腹主动脉等向对侧拉开，将腰方肌向后拉开，即可同时显露胸、腰椎病灶与腰大肌脓肿，然后彻底清除病灶[图3 ⑶]。
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| ⑵切开膈肌脚 |
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| ⑶显露胸腰段病灶 |
| 图3 胸椎11～腰椎2结核病灶清除术 |
3.缝合 热敷压迫创面止血后，用生理盐水冲洗伤口，置入链霉素粉剂1g，缝合椎前韧带、腰肌筋膜，逐层缝合肌肉、皮肤，不置引流条。
[术中注意事项]
1.预防胸膜损伤 切开第12肋床时，较易损伤胸膜。预防方法是：切开前让病人深呼吸或加压辅助呼吸，以识别胸膜下缘。先自第12肋骨床远端切开，然后逐渐向上分离并推开胸膜，再切开脊柱缘肋床。如一旦分破胸膜，应先用盐水纱布压迫，防止空气进入，再用肌瓣覆盖修补。
2.预防腹膜后大血管和输尿管损伤 清除病灶时，应防止损伤大血管和输尿管，预防方法是：推开腹膜后，仔细辨认输尿管、主动脉腹部、下腔静脉及其分支。一般输尿管位于腹膜后的脂肪内，比较游离，手摸呈硬索条感，刺激有蠕动，辨认清楚后，应连同腹膜一并牵开以防损伤。腹膜后大血管比较固定，可用纱布垫保护后轻轻拉开；切开前纵韧带、刮除病灶时，尤应特别注意保护。一旦损伤腹膜后大血管，造成大出血，术者务必沉着、镇静，立即用手指或纱布压迫出血点，在加压输血下，吸尽外湧血液，查清出血部位及损伤情况，然后进行修补或结扎。如出血剧烈，无法修补或结扎时，对非主要血管可用止血钳夹住出血点，对主要血管用纱布条堵塞止血，待7～10日后取出止血钳或逐渐抽出纱布条，可能挽救病人生命。
3.预防腰动脉损伤 腰动脉共4对，起自主动脉腹部后侧，横越椎体中部，向后自腰大肌（第1、2腰动脉还穿经膈肌脚)与脊椎之间穿出，分为前、后两支，供应脊椎、腰大肌、腰方肌及骶棘肌（参见[2 ⑷])，手术切开前纵韧带及扩大窦道时极易将它损伤。因为术野深而小，腰动脉又位于如韧带、肌腱等较硬组织之内，损伤后虽不致有严重后果，但止血困难，妨碍手术操作。预防方法是：在切开前纵韧带及扩大窦道之前，应先找出腰动、静脉，结扎、切断后再清除病灶。一旦损伤腰动、静脉，开始出血较剧，此时不急于缝扎，应先压迫止血，数分钟后，由于血管收缩，出血将大为减少，再行缝扎或电凝止血。
4.预防股神经损伤 股神经由腰2、3、4神经根组成，神经干沿髂肌和腰大肌间隙下行，至骶髂关节附近转至腰大肌前面（见[图49-12 ⑴])。如存有巨大腰大肌脓肿，切开腰肌筋膜向下延长切口，特别是采用T形切口时尤应注意避免损伤神经。预防方法是：切开腰肌筋膜前，先在选点切口周围用针穿刺，观察股四头肌有无收缩，如无收缩，可于该点作一条1cm长的切口，经孔伸入示指，协同拇指检查脓肿壁中有无索状物。扩大切口时，应避开索状物。若无索状物，也不要作锐性切开，宜用手指慢慢分开。万一不慎损伤神经，应即行吻合术修复。
[术后处理]
同胸椎结核经肋骨、横突切除病灶清除术。但需特别注意下列两点：
1.术中如损伤胸膜，术后应注意气胸情况，必要时行穿刺或引流术。
2.术后如有血尿，提示可能有输尿管损伤，应进一步检查和处理。
[禁忌证]
同经口腔结核病灶清除术。
[手术时机]
同经口腔结核病灶清除术。
