[手术步骤]
以第1期胸膜外胸廓成形术为例。
1.体位、切口 侧卧位，术侧手臂消毒包扎后置于身旁，使肩胛骨放松，以利术中将该骨抬起。作后外侧切口，上端起自肩胛骨上缘或肩胛冈平面，沿棘突与肩胛骨内缘间的中线向下，在肩胛骨下角以下约3cm处向前绕过肩胛下角，直达第6或第7肋骨腋中线。
2.显露上部肋骨 切开皮肤、皮下组织后，显露肌层，在切口后段切断斜方肌和菱形肌，前段切断背阔肌及前锯肌。分开肩胛下疏松组织，提起肩胛骨。在肩胛骨与第5肋骨之间安真坏，小号胸腔自动拉钩，将肩胛骨向上抬起，即可显露第2肋骨以下各肋。切断第5肋骨以上的上后锯和前锯肌在肋骨的附着处，进一步扩大显露。在第6肋骨以下的前锯肌附着点，一般不需要切断[图2-1]。
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| 2-1 后外侧切口，抬起肩胛骨，剪断 前锯肌和上后锯肌在有关肋骨的附着点 |
2-2 各斜角肌在第1、2肋骨附着处与锁骨下动、静脉的关系 |
3.识别第1、2肋骨 第1第第2肋骨的外形与其他甩骨不同，二者的上、下侧均增宽成面，内、外侧同变薄成缘，即具上、下面和内、外缘；而其他肋骨则具上、下缘和内、外面。在第2肋骨的中段上面，除有前锯肌附着外，还有后斜角肌附着；第1肋骨的上面有中斜角肌，外缘有前锯肌，内缘结节上有前斜角肌附着。在前斜角肌结节前有锁骨下静脉，结节后有锁骨下动脉，紧贴第1肋骨转向腋窝。在显露第2和第1肋骨时，必须将这些肌肉附着点切断；在切前斜角肌时，必须十分注意，以免损伤锁骨下动、静脉，造成大出血的危险[图2-2、3]。
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| 2-3 第1、2肋骨外形和各肌肉附着处 | 2-4 拉开骶棘肌，剥离第3肋骨骨膜 |
4.切除第3肋骨 切开第3肋骨[图2-4、5]。在横突上、下剪开横突间肌腱和韧带，有咬骨钳将横突与残留的肋骨后端咬除，残端用纱布暂时填塞止血[图2-6]。如前端切除不够，可再用骨膜剥离器剥离骨膜：先剥内面，再剥上、下缘，则外面将自行分离；然后，用咬骨钳或骨剪齐肋骨软骨关节处切断。
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| 2-5 肌膜下切除第3胛骨 | 2-6 剪开横突间肌腱和韧带，咬除残留的肋骨和横突 |
5.切除第2肋骨 剪断后斜角肌在第2肋骨的附着处[图2-7]，在骨膜下切除第2肋骨。因第2肋骨的斜面与第3肋骨不同，故应先切开和剥离外缘的骨膜，然后剥离上、下面，最后剥离内缘。
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| 2-7 剪断后斜角肌在第2肋骨附着处 | 2-8 切除第2肋骨，剪断前锯肌、中斜角肌 在第1肋骨附着处，剥离第1肋骨骨膜 |
6.切除第1肋骨 在切除第2肋骨后才能显露第1肋骨。切除第1肋骨时需特别谨慎。将前锯肌和中斜角肌附着处剪断后，仔细切开第1肋骨外缘骨膜，用骨膜剥离器将外缘骨膜剥开（有时肋间肌附着处不能剥开时可予剪断)，然后剥离肋骨下面。剥离时，用力方向应与肋骨走向平行，且应以两手握住剥离器，左手握在剥离器前段，使剥离动作平稳，不致向内滑脱而误伤锁骨下动、静脉或臂丛神经。剥开下面后，以同样方法改用圆刃剥离器剥开肋骨上面。最后剥离内缘。剥离时，应注意将左手指保护剥离器尖端，使其与锁骨下动、静脉隔开[图2-8]。在将内缘骨膜大部剥开后，可见前斜角肌附着在前斜角肌结节上；同样，应在手指保护下，紧贴骨面，切断附着处[图2-9]。内缘分离后，第1肋骨前段后上方的锁骨下动、静脉即自行塌陷。切断第1肋骨后段，将该骨向外拉开，使其前段显露更加满意。将前段尚未完全剥开的骨膜剥开后，在贴近胸骨处剪断，即可摘除第1肋骨[图2-10]。
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| 2-9 剪断前斜角肌附着处 | 2-10 切除第1肋骨后，上胸壁塌陷 |
| 图2 胸膜外胸廓成形术 | |
7.引流、缝合 检查无出血后冲洗创面；如肋骨残端尚有出血，可用骨蜡止血。最后将肩胛骨复位，分层缝合切口。肩胛下区放引流积血（一般在24小时内可流出300～400ml)，既利压缩，又可减少感染机会。在上胸部和腋下垫置大量碎纱布，用胶布加压包扎，使局部胸壁保持塌陷。
