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胸膜外胸廓成形术
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  [术中注意事项]

  1.胸廓成形术对组织损伤较大,失血较多,尤其在剥离骨膜时出血量多且难止住。所以,除操作要细致和及时止血外,在剥离骨膜、切除肋骨时,操作要快而果断,但又须注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收缩后,较小的出血点即能自动止血。此外,应根据失血量和速度,及时输血,以免发生休克。如果胸膜已被分破,应安放胸腔引流管,以免出现血气胸

  2.前斜角肌以腱性韧带在第1肋骨前斜角肌结节处附着很紧,应用剪刀剪断,而不应试图用骨膜剥离器强行剥开,以免损伤锁有下血管。在剪断第1肋骨时,如有条件,宜用特制的第1肋骨剪;如无条件,在下剪时,应特别注意肋骨剪尖端不要插入太深,以免在剪断肋骨的同时损伤肋骨后上方的锁骨下血管。万一锁骨下血管被撕破引起大出血时,应立即用手指或纱布压迫破口,另由麻醉师在锁骨上窝内1/3处向下压迫,暂时止血。在吸尽手术野积血后,查明出血部位,用细针线修复血管裂口,然后放松锁骨上压迫。如有少量漏血,可先用湿盐水纱布压迫止血;如出血仍多,可加针修复。如果锁骨上窝压迫不能止血,无法放松对血管破口的压迫以修复出血点时,应当机立断,在锁骨上另作┐形切口。即从锁骨中段开始,沿锁骨上缘至胸锁关节向下沿胸骨外缘转至第2肋间,在胸骨及锁骨内侧段,将附着的部分胸大肌及胸锁乳突肌切断;在骨膜下用线锯切除锁骨内半段。如第1肋骨尚未切除,也可经这一切口先将其前段切除;这样,即可显露锁骨下动、静脉,用线带环绕上、下段血管,拉紧线带暂时止血后,予以修复。如果裂伤很大,可将血管分离后予以切断再吻合,或作自体血管移植。只有在病人情况不能继续等待时,才作锁骨下动脉或静脉结扎。约有10%病人在结扎锁骨下动脉后发生术侧上肢坏死。

3-1 切开第1肋骨下面骨膜 3-2 胸膜剥离肺尖
图3 肺尖松解术

  3.为了更好地压缩肺尖部,可作肺尖松解术。即切开第1肋骨下面骨膜,作胸膜外剥离。前面剥至第2肋骨,后面剥至第5肋骨平面,纵隔面右侧剥至奇静脉,左侧剥至主动脉,使肺尖部完全向下萎陷[图3]。为了避免肺尖重新扩张,可将剥下的胸膜固定在胸壁上。剥离后应注意止血,以防胸膜外积血。医学全.在线.网.站.提供

  4.第2肋骨与第1肋骨形状比较相似,手术中应注意辨明,以免误将第2肋骨作为第1肋骨,遗留第1肋骨未被切除,使胸壁不能彻底塌陷。二者较明显的区别是:第1肋骨有前斜角肌结节,第2肋骨无此结节。

  [术后处理]

  1.继续抗生素治疗,体温正常日后可停用青霉素。肺结核病人应继续用抗结核治疗:可注射链霉素60~90g(术后第1个月每日1g;第2个月开始每周2g,分2次注射)。口服异烟肼宜持续1年。必要时加用或改用其他抗结核治疗。

  2.肋骨切除部位的胸壁软化,可出现反常呼吸、缺氧,甚至危及生命,用碎纱布加压包扎,一般可消除反常呼吸,也有利于早期起床活动。如果加压包扎不能消除反常呼吸,有气急、发绀时,应经气管内插管或面罩作加压辅助呼吸。加压包扎应维持10日以上。

  3.如术中分破胸膜,作胸腔引流后仍有血气胸时,应反复胸腔穿刺,抽尽积液。

  4.由于反常呼吸,咯痰无效,以致支气管内分泌物堵塞,可引起肺不张。应积极鼓励咳嗽,并作蒸吸入,导管吸痰;必要时作支气管镜吸痰。

  5.肋骨切除后,术侧肋间肌失去牵制作用,可造成脊柱侧弯(凸面向术侧)。应鼓励病人向术侧卧,并在术侧腋下垫一小枕,起床活动时注意姿势,头部放正,不要偏向健侧,多作呼吸运动,以纠正畸形。

  6.有时手术中分破肺表面病灶,可引起术后胸膜外间隙结核性感染,形成冷脓肿或瘘管。应先予引流,待一般情况好转、血沉稳定后,作肩胛下角切除及肌肉填充术。

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