[应用解剖]
1-1 滑动型食管裂孔疝 | 1-2 食管旁裂孔疝 |
图1 食管裂孔疝 |
食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折,形成膈食管韧带,食管裂孔由膈肌脚的肌纤维在其周围环绕并于后方相交叉,这两种解剖结构,在正常状态下对食管下端及贲门起相对固定作用。由于发育不良或因长期腹腔压力增高,使食管裂孔扩大,膈食管韧带随之延展松弛,以致贲门及胃上部在平卧位即可通过扩大的食管裂孔滑入纵隔,形成滑动型食管裂孔疝[图1-1]。如食管裂孔扩大,在胃前面及右侧或左侧的的腹膜形成一盲囊,突入胸腔,胃的前部经过如此形成的疝囊,在食管下段的前侧疝入胸腔,即形成食管旁裂孔疝[图1-2]。这两型食管裂孔疝都是经过食管裂孔,胃部分疝入胸腔,而非经过膈肌缺损。在滑动型食管裂孔疝,腹膜被上移的贲门及胃底带向上方,未能形成完整的疝囊。食管旁裂孔疝则有完整的疝囊,只有胃体(主要是前壁)疝入胸腔,而贲门仍处于正常部位。食管裂孔疝中滑动型多见,占90%以上,食管旁裂孔疝较少见。
[适应证]
食管裂孔疝发病率较高,多见于中老年病人,但不一定都有症状。如症状轻微可用药物治疗缓解,只有产生明显症状而药物治疗不能奏效者适于手术治疗。
1.由于胃酸返流,刺激腐蚀食管下部,引起食管炎,产生上腹、心窝部灼痛或不适感、腹胀、返酸、嗳气等逐渐加重者。
2.食管下段粘膜发生炎症、溃疡,产生呕血、柏油便、贫血者。
3.因食管炎年久形成食管疤痕狭窄,产生吞咽困难者。
[术前准备]
1.纠正脱水和电解质平衡失调。
2.纠正贫血及低血浆蛋白,术前血红蛋白以不低于10g/L为适宜。
3.反酸、嗳气、胸骨后灼痛严重者,术前应用制酸类药物,以减轻症状。
4.有便秘者,应给予缓泻药物。
[麻醉]
气管内插管,控制呼吸,静脉或吸入麻醉。
[手术步骤]
1.体位、切口 右侧卧位,左后外侧切口(见胸膜纤维板剥脱术),经第7或第8肋间进胸。
2-1 分离食管下段及贲门,分清食管裂孔边缘 | 2-2 在紧邻食管后缘处,加一缝线于右膈肌脚,为以后缝缩裂孔定标点 |
2.显露食管下端 切断左下肺韧带,纵行切开纵隔胸膜,分离出食管下端并绕过一条纱布带,仔细探查胃贲门部疝入的情况及食管裂孔的大小[图2-1]。