[术前准备]
1.摄正、侧、斜位X线片,仔细观察隐性脊柱裂范围,椎体前缘骨赘、骨桥情况,椎体变形及移位程度,作为选择术式和在术中需要采取措施的依据。注意移行椎有助于术中定位。
2.联系术中摄片监视。
3.Ⅳ度滑脱者需要先行前路松解椎体时,准备腹部和腰部皮肤。
4.术前练习卧床排尿,手术当日留置导尿。
[麻醉]
连续硬膜外麻醉或全麻。
[手术步骤]
1.体位 俯卧位,屈髋、屈膝45°。如需作前路松解者,先仰卧位,后改俯卧位。显露腹主动脉分叉,找到骶中动、静脉,结扎切断。切开骶前筋膜,可触及滑脱椎体,切除滑脱椎体下的椎间盘和前纵韧带。如该椎体前下缘增生多,影响复位者,其增生骨应予以切除。下一椎体前上缘增生也同样处理。贴紧下一椎体上面伸入骨膜剥离器,试抬起滑脱椎体,如能活动,说明已达松解目的。即可关腹,翻身,行后路行走。
3.后路切口、显露 腰骶部后正中切口,显露L4~S2椎板,直至两侧关节突外方。如为L4滑脱,则显露L3~S2(详见脊柱后侧显露途径)。
⑴切除滑脱脊椎的椎板 |
4.切除滑脱椎椎板 对照X线片定位,提拉滑脱椎的棘突有浮动者即为其椎板。该椎板多呈坡位或甚至直立位,须注意辨认。切除峡部不连以下的滑椎椎板,需要时包括下关节突。因为椎体前滑,硬膜囊及神经根也随之移位并受压迫,切除椎板时应注意避免损伤。在峡部不连处常有多量纤维、软骨增生,还有肥厚的黄韧带压迫神经根,需彻底清除减压。此时可见硬膜囊,轻轻拉开探查其前方,可见滑脱椎体前移,与下一椎体呈台阶样,神经根比较紧张[图2 ⑴]。
⑵插针定位 |
5.插针定位 首先在滑脱椎体后下缘两侧找到神经根,各向外侧牵开。于其内侧沿滑脱椎体下面各插入一支克氏针,以观察滑脱椎体的倾斜度并作为弓根插针的引导。再于滑椎横突联线上、乳头状突外缘、副突上沿定点,钻一小孔,经孔插弓根克氏针,与间盘引导针平行,向前内斜15°,直达椎体。摄腰椎侧位片观察两支钢针的位置和关系。如达到与椎体上缘基本平行,即可沿此方向拧进螺钉。如不符合要求,则须测出以间盘导针为准需要矫正符合要求的角度,重新定出拧进螺钉方向。同时,测量弓根克氏针进入的深度,以指导螺钉进入的椎体的深度[图2 ⑵]。医学全在.线www.lindalemus.com
⑶拧入椎弓根螺钉 |
6.拧入椎弓根螺钉 拔除椎弓根钢针,根据X线片显示的弓根钢针的满意方向,或根据测定的以间盘钢针需要调整的角度,用四角套筒扳手将椎弓根螺钉拧入椎弓根和椎体,一般为3.5~4.0cm的深度。拧入螺钉步骤要求一次完成,如草率拧入,造成方向错误,需要二次改向拧入,势必减弱骨质对螺钉的把持力而引起松脱。螺钉进入椎体的深度,要求为椎体前后径的80%以上[图2 ⑶]。