7.钢板柄插入骶孔 先显露S1后孔,电凝止血。检查其上缘骨质有无缺损。如有缺损,则钢板三角形交界突起将无支点可依,应即换用S2孔。先用骶孔剥离器紧贴骶孔的后下缘细心伸入分离骶神经根和血管,直达骶前孔。将滑脱钢板柄部沿剥离途径缓慢插入,穿出骶前孔,至三角突起抵于骶后孔上缘。一侧插入后,插另一侧。骶后孔形状多异,大小不同,需要时,可将下缘和侧缘作适当修整、扩大,以能容纳柄部为限,但不可破坏其上缘,以免减弱支点承重力。待柄部插入妥善后,应摄片检查证实柄端是否勾住骶前孔下缘;同时观察检查椎弓根螺钉的方向、深度与位置,并予以调整达到要求。注意钢板分左、右,不能错放。
⑷复位滑脱椎体 |
8.复位滑脱椎体 摄X线片显示一切妥善后,即可试将钢板长孔套在椎弓根螺钉上,检查钢板体柄夹角,必须使钢板体部和椎板之间距至少要2倍于椎体滑脱距离,可用折弯器调整。然后拧上复位螺母,用套筒扳手在两侧交替逐渐施进螺母。对滑脱严重者可用脊柱撑开器撑开椎间,用撬骨复位器插入滑椎下间盘撬拨帮助复位。有时,可因峡部近端及横突前移至下脊椎上关节突的前面,影响复位,可以将上关节突部分切除。待滑脱椎体渐被复位,直至椎体台阶状完全消失为止[图2 ⑷]。此时,可见硬脊膜囊、神经根变直、变松。摄X线片证实复位满意后,套上固定螺母以强化固定,防止松脱。
⑸髂骨取骨,环钻法椎体间植骨融合 |
图2 腰椎滑脱骶孔滑脱钢板复位内固定术 |
9.椎体间植骨融合 向左、右轻轻拉开硬脊膜囊,显露滑椎下间盘,用特制环锯切除左、右两侧的部分间盘及其上、下椎体直至松质骨[图2 ⑸]。如骨质切除不足,应用圆凿扩大。环锯深入椎体约2.5~3cm,不可过深,以免损伤椎体前方的腹主动脉和下腔静脉。继之,在髂骨后部用大一号环锯取2.5~3cm长圆柱形骨块,植入椎体间环锯孔内,行椎体间融合,捶击植骨块至与椎体后面相平,不使骨块突入椎管。
10.缝合 彻底止血,冲洗伤口,取脂肪片覆盖硬膜外腔和包绕神经根,固定其边缘于周围软组织。置胶管负压引流,于切口旁小切口引出。逐层缝合。
[术中注意事项]
1.椎弓峡部不连处多有纤维软骨增生及肥厚的黄韧带压迫神经根,必须彻底切除,否则椎体复位后会造成更重的压迫。
2.椎弓根螺钉的安放是手术成功的关键,螺钉必须位于弓根内,向内下穿破弓根会损伤神经根;拧螺钉时需保护神经根,以防万一;螺钉方向应向前、内斜15°角;螺钉深度需达到椎体前后径的80%以上;安放螺钉要求一次成功,多次必定造成骨质缺损,螺纹不能有效抓住骨质,复位后容易松脱、失败。必要时可用骨水泥注入钻孔固定。医学全.在线www.lindalemus.com
3.安放钢板柄于骶孔内时,一定要紧贴骶孔的后下缘,以免损伤神经根。钢板柄要够长,要求能穿出骶前孔勾住其下缘皮质骨,才能起到复位的杠杆作用,保证滑椎复位的完成。如钢板柄过短,柄端停留在骶孔内,因该处骨质较薄弱,柄端容易突入骨内而变位,破坏杠杆作用,滑脱椎体将不能完全复位。
4.钢板体柄夹角必须根据滑脱程度来调整,使钢板体位到椎板间距一定要2倍大于滑脱距离,才能使滑椎全部复位。如间距不足,滑椎尚未复位而钢板已经紧贴椎板的情况必将发生,复位将不会完全。如企图继续旋进复位螺母来获得复位,椎弓根螺钉将随之在原位旋转而损毁螺纹间起把持作用的骨质,螺钉会失去固定作用而最终将发生松脱。故在拧复位螺母前必先调整好体柄夹角,对L4长钢板则应调正支点螺杆高度。
5.椎体间植骨必须与邻位椎体的松质骨相接触,才能产生坚固的椎体间骨性融合。滑脱仅能起复位和内固定的暂时作用,最终维持复位的重要作用的是靠椎间融合。所以必须慎重施行。
[术后处理]
术后48~72小时拔除引流管,12天拆线,卧床8~12周(或带石膏背心起床),摄X线片复查,植骨愈合,即可起床或拆除石膏背心活动。钢板1~2年以后取出。