2.切除肿瘤 肿瘤显露后如系良性肿瘤,从肿瘤上极或下极开始剥离。如系硬脊膜瘤,肿瘤附着的硬膜应一并切除,缺损处用筋膜修复。如系神经纤维瘤,附着的神经根如确定不能保留者始予切断。如突向椎间孔,应探查是否突向椎间孔外成为哑铃形肿瘤,其切除方法同图9-6,7。恶性肿瘤与硬脊膜粘连大多广泛而紧密,切除时渗血多,完全切除多有困难,可大部切除以达减压目的。如有必要可取一块作冰冻切片检查。决定切除后,从肿瘤边缘开始,交替用剪刀、刮匙、活组织等沿硬脊膜把肿瘤切除[图1-2],渗血用双极电凝及明胶海绵压迫等止血。如肿瘤已蔓延至硬脊膜腹侧时,可轻轻推开硬脊膜,用活组织钳或刮匙尽量清除[图1-3]。转移癌大部切除后,加上椎板减压,术后可作放射治疗或化学治疗。骶棘肌作2~3层缝合,严密缝合皮下组织及皮肤,不放引流管,以免肿瘤沿引流管几外扩散[图1-4]。
1-3 切除硬脊膜外肿瘤的腹侧部分 |
1-4 缝合 |
图1 硬脊膜外肿瘤切除术 |
3.后根切断 如肿瘤压迫或浸润神经根引起剧痛,其它方法治疗无效时,可同时作受浸润的脊神经后根切断术。方法是在肿瘤切除后,在该处把硬脊膜沿中线切开,分离出受侵犯的脊神经后根,该神经根在两侧齿状韧带之后,易于[图2-1]。小心从后根处分离出脊神经血管以免损伤,这是避免术后脊髓缺血的重要措施。然后用止血钳压榨后切断[图2-2、3]。切断神经根的数目可视临床需要而定,但不宜过多。彻底止血后冲洗脊髓腔,间断缝合硬脊膜,其它各层缝合同前述。
2-1 脊神经后根及其与血管的关系 |
2-2 压榨后根 |
2-3 切断后根 |
图2 脊神经后根切除术 |
[术中注意事项]
肿瘤切除后,硬脊膜膨起搏动良好,一般不必再切开硬脊膜探查。
[术后处理]
同椎管、脊髓探查术。如系恶性肿瘤,则应予拆线后开始放射治疗或化学治疗,并处理转移癌的原发灶。