3.肿瘤椎管外部分的切除(哑铃形神经鞘绝大多数发生在胸椎,故以此为例说明)在原皮肤切口下切开斜方肌及菱形肌,拉开骶棘肌,结扎小血管,显露肋骨及横突[图4-6~8]。根据肿瘤大小决定切除肋骨的数目(一般不超过2~3根)。骨膜下剥离,切除选定的肋骨脊柱端约4~6cm及脊椎横突,结扎及切断肋间血管、神经及肌束,推开胸膜,显露肿瘤,分离四周的粘连即可将肿瘤剔出[图4-9]。
4-7 拉开骶棘肌 |
4-8 显露、切除肋骨 |
4-9 分离并显露肿瘤 |
图4 胸段脊髓哑铃形神经鞘瘤切除术 |
脊膜瘤切除术
脊膜瘤自硬脊膜长出,大多在脊髓背侧或外侧,少数可在脊髓腹侧,基底一般都较广。如在脊髓背侧者,先把肿瘤与脊髓分开,然后连同肿瘤附着的硬脊膜一并切除,用双极电凝止血[能看图1-1、2]。缺损的硬脊膜可用筋膜修复[图4-5]。如缺损不大,也可不修复,但肌层要紧密缝合。小部分硬膜瘤痊于脊髓前方而基底又宽大者,只能剪开相应的齿状韧带[图2-2],轻轻翻转和保护脊髓后,用双极电凝烧灼开脊膜瘤的包膜,用刮匙或活组织钳咬除肿瘤内容物[图2-3]。然后尽量剪去已显露的包膜及其附着的硬脊膜。腹侧脊膜的缺损可不必修复。医.学.全.在线.网.站.提供
[术中注意事项]
1.神经鞘瘤周围常有蛛网膜囊肿,手术中切勿仅满足于处理蛛网膜囊肿而遗漏瘤体,应仔细探查,确认无肿瘤时方可中止手术。
2.对范围较广泛哐与脊髓分界不清的肿瘤如结核瘤、脂肪瘤等,不可勉强分离,最好术中作冰冻切片,确定病理性质,根据其性质行全切除、大部切除或椎板切除减压等。
3.肿瘤椎管外部分切除时,切除肋骨后推开胸膜时,注意防止胸膜损伤造成气胸。如果采用硬脊膜外麻醉而气胸较重时,病人可能呼吸困难。因此,此类手术以选用气管插管全麻较好,术终请麻醉师扩肺,排除胸腔积气;如残留气体较多,术后可于第二肋间锁骨中点处行闭式引流。
[术后处理]
同椎管-脊髓探查术。