椎管-脊髓探查术是通过有关部位的椎板切除术,探明椎管内病变的性质和程度,处理病灶,解除对脊髓和神经根的压迫。
[适应证]
1.急性闭合性脊髓损伤有下列情况者:①出现继发性进行性脊髓压迫症状,腰椎穿刺证实脑脊液循环通路阻塞;②有脊髓功能障碍伴有椎管内碎骨片或其它异物;③严重脊柱骨折或脱位,伴有截瘫及脑脊液循环通路阻塞;④碎骨片压迫脊神经引起疼痛;⑤脊柱骨折需行手术复位。
2.开放性脊髓损伤。
3.脊髓损伤晚期出现以下情况具压迫症状者:①脊柱骨折后巨大骨痂形成;②损伤性蛛网膜或囊肿形成;③损伤性硬脊膜炎或黄韧带肥厚;④椎管内异物或形成肉芽肿。
4.椎管内肿瘤(包括硬脊膜外、髓外硬脊膜内和髓内肿瘤)。
5.硬脊膜外脓肿。
6.先天性脊椎裂伴有脊膜(脊髓)膨出。
7.严重颈椎病或脊椎骨质增生、椎管狭窄伴有神经根明显受压者。
8.椎间盘突出。
[术前准备]
1.非急症病人应在3日前开始备皮,术前再消毒包扎。如系急症,则应认真备皮一次并消毒包扎。
2.防止发生褥疮,如已发生,则予妥善处理后再作手术。
3.如病人有泌尿系感染、高热,则需控制急性感染,待体温下降后方宜手术。
4.对高位截瘫,呼吸功能不全者,应注意预防及控制肺部感染,对老年人尤应注意。
5.有贫血者术前应少量多次输血,术中备血约400ml。
[麻醉]
气管内插管全身麻醉。
[手术步骤]
1.体位 侧卧位或俯卧位,颈椎手术可采用坐位。
侧卧位对病人呼吸影响较小,麻醉管理较为方便。除病变需要采用左侧卧位外,一般采用右侧卧位,以减少对心脏及胃的压迫。颈部垫以软枕,使颈、胸椎的纵轴一致。右臂、右肩应向前伸,右腋下放置软枕以免右上肢受压。左髋有膝关节屈曲,两腿间垫以软枕。医.学全.在.线网站www.lindalemus.com
俯卧位操作时助手亦能看清手术野。双肩置于头架上,位置可略低,以减少脑脊液流失。如作颈部手术,则头部略向前倾使颈椎后凸,以增宽棘突和椎板间隙,方便手术操作。
坐位只适用于非损伤的颈椎手术,病人坐在坐位手术椅上,颈向前屈,头部用头架支撑。
1-1 切口 |
2.切口、显露(以胸椎椎板切除、脊髓探查术为例) 后背正中切口,一般应包括病灶上、下各1~2个椎板,长度以病变范围而定[图1-1]。
1-2 显露棘上棘带 |
切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露棘上韧带[图1-2],沿棘突正中切开棘上韧带直达骨质。
1-3 剥离骶棘肌 |
因棘突呈蕈状,当沿其骨缘切开肌肉附着时,刀刃应紧贴骨缘先稍朝外,切至棘突边缘时,刀刃再稍朝内,以免切入肌肉,引起不必要的出血。然后插入骨膜剥离器,紧贴棘突及椎板,在骨膜下剥离骶棘肌,直达关节突,随即用干纱布填塞止血[图1-3、4]。剥离时使用比较宽的骨膜剥离器,始终平贴椎板剥离,右手握住骨膜剥离器的柄,左手把住骨膜剥离器的前段起稳定作用,防止骨膜剥离器突破黄韧带后插入椎管内造成误伤。已有椎板损伤者更应注意。如此顺序先剥离棘突一侧,再剥离对侧,直到切口内棘突全部剥离。然后再按顺序取出干纱布,用骨膜剥离器牵开骶棘肌,剪断椎板上残存的肌肉附丽,再换大纱布填塞止血。稍等数分钟,待止血后用自动扩张器拉开肌肉,显露椎板。如椎板上尚有残存的肌肉或脂肪组织,可将它剪除。如肌肉尚有渗血,可用热盐水纱布压迫止血或电凝止血。
1-4 干纱布填塞止血 |