⑴切开腹壁：同腹膜内子宫下段剖宫产术。
⑵分离腹壁后间隙（图4)：术者用手指沿腹壁切口的左侧缘分离腹壁后间隙。膀胱多随子宫的右旋而偏右，在左侧处较易暴露膀胱，因素手术取左侧入。
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| 图5 剪开腹直肌鞘外缘增厚的腹膜筋膜 | 图6 分离左侧窝脂肪堆 |
⑶暴露三角区，分离脂肪堆：术者用右手指沿腹壁切口左侧缘，分离腹壁后间隙，暴露膀胱前壁及左侧窝，腹横筋膜较薄弱，可与下方的脂肪组织一并推开，若腹横筋膜增厚，则剪开之（图5)，分离的深度以不超过腹壁下动脉为限。助手用腹壁拉钩提起左侧腹壁切缘，以暴露膀胱左侧之脂肪堆。术者以左手压住膀胱顶部的腹膜，右手将侧窝中的黄色脂肪及结缔组织推向外侧，暴露出腹膜返折（图6，7)。返折的特点是色浅、光滑、发亮，若左手放松压迫，有时可见一到腹水充盈。此三角区的三边由腹壁下动脉、腹膜返折及膀胱侧壁构成。子宫肌壁构成了三角区的底，其表面附着子宫前筋膜。推离脂肪堆，应从近膀胱顶部较高的位置开始，逐步分清通向膀胱较低处的术野，防止损伤输尿管及髂内血管。
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| 图7 推离左侧窝脂肪堆 | ⒈腹膜反折；⒉子宫筋膜 图8 暴露三角区，剪开子宫筋膜 |
⑷暴露子宫下段，切开子宫前筋膜：三角区界限辨清后，将腹膜返折缘下1cm处之宫颈前筋膜钳起，将其横行剪开（图8)直达子宫右侧缘，然后从子宫颈前筋膜下游离切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，双手拉紧膀胱与腹膜返折间的筋膜，辨别膀胱顶部的界限，将筋膜剪开，直至充分暴露子宫下段为止（图9，图10，图11)。
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| 图9 从子宫筋膜下游离膀胱 | 图10 游离膀胱顶部筋膜 |
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| ⒈腹膜反折；⒉膀胱顶部 图11 暴露子宫下段 |
图12 顶入式腹膜外剖宫产方式 |
⑸横行切开子宫，娩出胎儿，同腹膜内剖宫产术。应注意的是本术式不打开膀胱前筋膜，子宫下段的暴露常常不满意，借助产钳牵出胎头的机会较多。因此，在切开子宫前准备好剖宫产小产钳是很必要的。对娩出胎头困难的注意事项见腹膜内剖宫产术的有关内容。若上述处理不奏效胎儿娩出极度困难时，可在直视下，从子宫壁正中剪开腹膜囊，改做经腹腔内子宫下段剖宫产术。
⑹缝合子宫切口，确认无输尿管、膀胱损伤后，闭合子宫切口。方法与腹膜内子宫下段切口剖宫产术相同，但必需确保切口完全封闭，腹位膀胱，筋膜不需缝合，逐层缝合腹壁。
