腭裂修复术,咽部其他手术图片 -

　　[适应证]

　　腭裂根据畸形的程度，分成四度：

　　Ⅰ度：软腭裂。限于软腭部。

　　Ⅱ度：软硬腭裂。软硬腭均有裂隙，但切牙部的牙槽完整无缺。

　　Ⅲ度：单侧完全腭裂。裂隙自悬雍垂、软腭、硬腭中线向前直达切牙部，针向外侧，鼻中隔与健侧上腭相连，牙槽亦有裂口，此种腭裂常伴单侧唇裂。

　　Ⅳ度：双侧完全腭裂。裂隙自后向前至切牙处，分为左右两叉，转向外侧，组成“Y”形。犁骨下缘游离。此型腭裂常与双侧唇裂同时存在。

　　腭裂的手术修复方法甚多，尤其Ⅲ～Ⅳ度腭裂较为复杂。耳鼻咽喉科因临床工作需要，亦常对Ⅰ～Ⅱ度腭裂进行修复。

　　[手术器械]

　　扁桃体止血钳，血管钳，长无齿镊，长有齿镊，扁桃体、中隔、粘骨膜剥离器，持针钳，张口器，压舌板，铁锤，吸引器，长柄尖头刀，长柄圆头刀，扁桃体剪刀，圆凿，平凿。

　　[术前准备]

　　1.腭裂患儿若有贫血，术前应予治疗纠正，并须备血。

　　2.若有鼻部及咽部感染，应先予以控制。

　　[麻醉]

　　全身麻醉，气管插管，在作切口前时局部再加用含有1∶1000肾上腺素液的1%普鲁卡因或2%利多卡因溶液浸润，既可加强止痛效果，又能减少出血。

　　[手术方法]

　　腭裂的手术方法、切口方式繁多，今举其基本操作如下：

　　1.体位仰卧位，肩部垫高，头后仰，头两侧以沙袋固定，置张口器，张开口腔。

　　2.作两侧腭部松弛切口先在硬腭两侧距齿龈缘约5mm处切开，自尖牙部位向后绕过磨牙直至上颌结节处。切口须切透整层粘骨膜，直达骨质，以便形成粘骨膜瓣，术中注意避免损伤腭大动脉（图1)。

图1 硬腭两侧松弛切口

　　3.分离粘骨膜组织用骨膜分离器自切口中插入，在粘骨膜下紧贴骨质徐徐推动，使整个组织瓣与骨面分离，直达腭裂边缘。再向后分离，直至硬腭后缘，在腭大动脉部位，将血管周围作轻轻分离，慎勿损伤或割断此动脉及伴行的神经，分离直至上颌结节部位，并确定钩突的位置（图2)。

图2 剥离粘骨膜瓣

　　4.凿断钩突在确定钩突的位置后，用小骨凿插入，顶住钩突的颈部予以凿断。这样腭帆张肌的紧张力即可减轻。用剥离器插入创口边分离，边将软腭组织推向中央，直至软腭部已松弛为止，如仍有若干组织拉紧，可再进行钝性分离。软组织渗血，可用浸有1∶1000肾上腺素液的沙条压迫止血。

　　5.剖开裂腭边缘用小缝针将悬雍垂穿过细丝线一针，作牵引用。继以尖头刀将腭裂边缘剖开，自硬腭直到悬雍垂顶端，切口力求整齐。

　　6.剪断腭腱膜软腭前缘由腭腱膜附着于腭骨后缘，切断此腱膜就可以进一步将软腭组织松弛。除在裂隙宽大的病例中，须同时切断鼻粘膜以便于缝合外，一般不必切断鼻粘膜。

　　7.缝合两侧腭部组织瓣均已切开分离，并充分松弛后，分别将鼻咽粘膜、肌肉及口腔粘膜分层缝合。

　　8.填塞于两侧松弛切口及上颌结节部的空隙中，用碘仿纱条填塞，以达到压迫止血及减轻张力的双重目的（图3)。

图3 缝合腭部粘膜，用碘仿纱条填入松弛切口

　　[注意事项]

　　1.腭裂修复术不是一项简便的手术，万勿掉以轻心，事先需考虑患儿的全身情况、术中的安全措施，上颌骨的发育，根据腭裂的程度而选择手术方法。

　　2.腭裂修复术的切口视腭裂的程度而不同，如二瓣术、四瓣术、后推术、咽后瓣术等。其中不完全腭裂适用四瓣术或二瓣术。四瓣术的做法是在两侧各作一斜切口，自软硬腭交界处开始，向前外方伸延而与起自上颌结节朝前的侧切口相遇于尖牙附近（图4)，注意勿过于向前而伤及鼻腭动脉。这样可形成四块粘骨膜瓣。继而凿断钩突和剪断腭腱膜。腭大动脉应予保留。鼻粘膜亦与腭骨作充分剥开。然后将前面两个组织瓣向内移，使相遇到中间。后面的两块组织瓣向后推，并向内移，而与前方两块连接，并于中线会合，缝合（图5)。缝合前充分止血。