渝卫医〔2011〕255 号

各区县（自治县)卫生局、北部新区社发局，市级各医院，三军医大各附院、解放军三二四医院、武警重庆市总队医院，大型企事业单位职工医院：

  近日，河南、安徽两省发生了168人感染丙肝的重大医疗安全事件，根据安徽省卫生部门初步调查，此次感染中发现的丙肝阳性患者均在河南省永城市马桥镇一个体诊所接受过静脉推注治疗，且部分感染者反映该诊所在注射时未对注射器进行消毒，感染可能是因不安全注射引起（传染源最终确定还需进一步调查)。截至2011年11月28日，经河南省永城市卫生局对马桥镇部分居民调查，已发现104例丙肝抗体呈阳性，确诊6例丙肝患者。为进一步加强医疗质量安全监管，防止类似事件在我市发生，切实维护人民群众健康权益，现将有关事宜紧急通知如下：

  一、各区县（自治县)卫生局一定要高度重视医疗质量安全的日常监管，切实加强对基层医疗机构安全注射、消毒隔离等专业知识的培训指导和监督检查，狠抓医疗核心制度的执行和落实，规范医疗行为，保障医疗安全。同时，采取多种形式加强对丙肝等传染病防控的健康教育宣传，积极进行舆论引导，提高当地群众的防范意识，防患于未然。

  二、各级各类医疗机构应当以此为鉴，举一反三，立即对可能发生的医源性感染以及存在的医疗质量安全隐患进行一次全面排查和清理整顿，有针对性地采取有力有效的举措，认真加以整改落实，切实保障医疗质量安全。

  三、我局将适时采取现场检查和随机抽查等方式督查医疗质量安全监管落实情况，并对重大医疗质量安全隐患进行通报，切实维护人民群众的身体健康和生命安全。

二〇一一年十二月六日