巢卫〔2012〕159号

关于印发《巢湖市社区卫生服务机构家庭医生服务

实施方案》的通知

各街道社区卫生服务中心：

为深化社区卫生综合改革，贯彻国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》的精神，根据《合肥市社区卫生服务机构家庭医生服务实施方案》要求，加快转变社区卫生服务模式，特制定《巢湖市社区卫生服务机构家庭医生服务实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

   二〇一二年五月十日

巢湖市社区卫生服务机构

家庭医生服务实施方案

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》文件精神，结合实际，制定本方案。

一、工作目标

家庭医生服务是在全科团队服务模式的基础上开展的以全科医生为核心，以全科团队协同服务为支撑，以居民健康为中心，家庭为单位，全科医生与居民建立稳定的服务关系，为居民提供安全、有效、连续、综合、可及的基本医疗卫生服务。通过开展家庭医生服务，突出全科医生健康管理的责任和社区卫生服务团队的优势，逐步实现“家庭医生为主体，团队合作”的家庭医生服务模式；以家庭医生与居民签约的形式提供免费基本公共卫生服务、惠民医疗、个性化医疗保健服务。2012年5月全面启动家庭医生服务；2012年底，实现家庭医生服务全覆盖。

二、工作原则

（一)充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生服务概念。

（二)突出重点。根据服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等重点人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

（三)自愿签约。本着尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《社区卫生服务机构家庭医生服务协议书》，按照约定内容开展家庭医生服务。

（四)规范服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版)》、卫生部门各项专业技术服务规范和诊疗常规的要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。

三、服务内容与要求

（一)严格家庭医生准入条件

取得注册全科 资格，社区卫生服务经验丰富，掌握医患沟通技巧和全科医学服务理念的全科医生承担家庭医生职责。

（二)规范家庭医生服务形式和服务范围

一个全科服务团队组成若干家庭医生小组，每组人员以家庭医生为主体，社区护士和公共卫生（或医技)人员为支持。全科团队长负责对团队家庭医生小组的管理和协调。现阶段辖区居民在团队内自由选择家庭医生签约服务，逐步实现居民在机构内自由选择家庭医生签约服务。

每个家庭医生签约服务原则上不超过600户居民家庭或2000名居民。签约以长期在社区卫生服务中心门诊就诊以及辖区接受基本公共卫生服务的社区居民为主要服务对象。在初期阶段，服务范围是辖区患有慢性疾病人群，规范管理的高血压、糖尿病人群，接受医疗保健服务的老年人、儿童、妇女以及残疾人家庭或居民等，逐步覆盖至社区全人群。

（三)开展多层面家庭医生服务内容

1、签约免费服务项目

家庭成员建立健康档案；每年一次重点人群健康体检；个人健康状况评估及制定个性的健康规划；发放健康教育资料，开展健康教育讲座；高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的健康管理，每年不少于4次面对面的健康管理服务；对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行预防接种和健康保健服务；65岁以上老人每年提供1次健康管理；接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨询和指导；帮助有需要者联系转诊服务。

2、选择性个性化服务项目

按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；提供家庭健康心理咨询和健康支持。

3、约定服务项目

社区卫生服务机构对辖区签约居民有特需服务可通过双方约定提供有偿服务，家庭医生与居民约定有偿服务项目、时间、内容和服务收费。

四、监督考核

（一)市卫生局根据合肥市卫生局制定的家庭医生签约服务质量、数量和满意度考核指标，对各社区卫生服务机构家庭医生服务情况进行监督、管理和考核，并将考核结果纳入社区卫生服务机构的绩效考核。

（二)社区卫生服务机构负责本机构家庭医生签约服务团队的监督和管理，每月4日之前上报上月《家庭医生签约服务月报表》（见附件5)。将社区卫生服务团队和家庭医生的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入团队和家庭医生人员的绩效考核。

五、保障措施

（一)加强领导，认真组织

各街道社区卫生服务中心要高度重视家庭医生签约服务工作的开展，将其看作是深化医药卫生体制改革，推行社区卫生服务模式转变，丰富社区卫生服务内涵的重要途径。加强领导，成立家庭医生服务工作领导小组，中心主任亲自抓，分管副主任具体抓，认真组织落实，确保此项工作的顺利实施。

（二)深入发动，广泛宣传

以家庭医生服务为契机，启动“家庭医生行动计划”系列宣传，采取市、社区卫生服务机构、家庭医生“三位一体”的宣传形式，发放“家庭医生行动计划”系列宣传册。各街道社区卫生服务机构将根据自身特点增加宣传册内容。宣传册做到每户一册，人人知晓。随着家庭医生服务的推进，要进行深层次、多方位的连续性报道。利用各种媒体和方式大力宣传社区卫生家庭医生服务工作。

（三)加大投入，提供保障

各街道社区卫生服务中心应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的服务区域、服务人口，优先开展此项工作；加大社区卫生人才队伍建设，充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利推进创造良好基础。

（四)强化培训，提高能力

社区卫生服务机构进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。

附件：1.巢湖市家庭医生服务致辖区居民一封信

2.社区卫生服务机构家庭医生服务协议书

3.巢湖市家庭医生服务内容

4.巢湖市家庭医生服务工作制度

5.家庭医生服务人员工作职责

6.家庭医生签约服务月报表

7.家庭医生服务签约家庭登记一览表

8.巢湖市社区卫生服务中心服务时间和电话一览表