卫办医政函〔2013〕259号

关于印发脑卒中等8个常见病种（手术)康复

医疗双向转诊标准（试行)的通知

北京市、黑龙江省、上海市、江苏省、福建省、江西省、山东省、河南省、湖北省、湖南省、广东省、四川省、云南省、新疆维吾尔自治区卫生厅局：

2011年8月，建立完善康复医疗服务体系试点工作正式启动，北京市等14个省（区、市)的46个地级市（城区)纳入试点工作范围。为指导试点地区落实分级医疗、双向转诊，引导各级康复医疗机构按各自功能定位发挥作用，我委组织专家编写了《脑卒中等8个常见病种（手术)康复医疗双向转诊标准（试行)》。现印发给你们，请组织试点地区相关人员认真学习，并在试点过程中参照执行。鼓励非试点地区的康复医疗机构参照本标准推动双向转诊工作。

各地在试点过程中遇到的有关情况和问题，请及时联系我们。

联 系 人：医政司  张睿

联系电话：010-68792785

传 真：010-68792513

国家卫生和计划生育委员会办公厅

2013年4月2日 

 （信息公开形式：主动公开)

脑卒中等8个常见病种（手术)康复医疗

双向转诊标准（试行)

脑卒中

一、三级综合医院转出标准

（一)由三级综合医院转出至康复医院（含以康复医疗服务为主的二级综合医院,下同)的标准。

1.生命体征平稳。

2.神经科专科处理结束。

3.脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.接受系统康复诊疗后仍存在较重的功能障碍，有并发症或合并症，如意识或认知障碍、气管切开状态、急性心肌梗死、吞咽障碍等，需继续住院康复治疗。

（二)由三级综合医院转入社区或家庭的标准。

1.生命体征平稳，脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常。

2没有需要住院治疗的并发症或合并症。

3.存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转至三级综合医院标准

（一)出现颅内活动性出血或进行性脑水肿、严重肺部感染、泌尿道感染、败血症或重度压疮等。

（二)意识障碍或功能障碍加重。

（三)出现多器官功能衰竭。

（四)出现严重的心理-精神障碍，需转至精神科或精神专科医院治疗。

  脑外伤

一、三级综合医院转出标准

（一)由三级综合医院转出至康复医院的标准。

1.生命体征平稳。

2.神经外科专科处理结束。

3.脑外伤相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.转出前24小时内无癫痫发作。

5.接受系统康复诊疗后仍存在较重的功能障碍，有并发症或合并症，如意识或认知障碍、气管切开状态、急性心肌梗死、肺栓塞、吞咽障碍等，需继续住院康复治疗。

（二)由三级综合医院转入社区或家庭的标准。

1.患者生命体征平稳，脑外伤相关临床实验室检查指标基本正常。

2.没有需要住院治疗的并发症或合并症。

3.轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转至三级综合医院标准

（一)出现颅内活动性出血、脑水肿进行性加重或其他需要手术治疗的情况。

（二)出现肺水肿、肺感染、败血症或重度压疮等本级医疗机构不能处理的并发症。

（三)出现多器官功能衰竭。

（四)意识障碍或功能障碍加重。

（五)出现严重的精神行为障碍，需转至精神科或精神专科医院治疗。  

  脊髓损伤

一、三级综合医院转出标准

（一)由三级综合医院转出至康复医院的标准。

1.生命体征平稳。

2.骨科或神经外科专科处理结束，脊柱基本稳定。

3.脊髓损伤相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.接受系统康复诊疗后仍存在功能障碍，需继续住院康复治疗。无严重肺部感染、呼吸功能障碍、泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，或以上并发症已得到较好控制。

（二)由三级综合医院转入社区或家庭的标准。

1.生命体征平稳，脊髓损伤相关临床实验室检查指标基本正常。

2.脊柱稳定，没有需要住院治疗的并发症或合并症。

3.轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转至三级综合医院标准

（一)出现本级机构不能处理的严重并发症。

（二)功能障碍进行性加重。

周围神经病损

一、三级综合医院转出标准

（一)由三级综合医院转出至康复医院的标准。

1.生命体征平稳。

2.临床专科处理结束。

3.周围神经病损相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.合并骨折、血管损伤、肌腱损伤等功能障碍，受损神经功能经康复治疗后仍存在功能障碍，需继续住院康复治疗。

（二)由三级综合医院转入社区或家庭的标准。

1.生命体征平稳，周围神经病损相关临床实验室检查指标基本正常。 

2.没有需要住院治疗的并发症或合并症。

3.受损神经功能障碍较轻，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转至三级综合医院标准

（一)病情加重或出现严重并发症，经本级医疗机构处理无好转或需要再次手术治疗。 

（二)受损神经功能无改善或进行性加重。

  人工髋/膝关节置换术后

一、三级综合医院转出标准

（一)由三级综合医院转出至康复医院的标准。

1.生命体征平稳。

2.骨科专科处理结束。

3.无严重关节疼痛、肿胀。

4.临床及影像学检查假体位置及其稳定性良好。

5.关节置换术相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。

6.手术关节接受系统康复诊疗后仍存在功能障碍，需继续住院康复治疗。

（二)由三级综合医院转入社区或家庭的标准。

1.生命体征平稳。

2.骨科专科处理结束。

3.手术关节存在轻度功能障碍，疼痛轻微或无疼痛，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

4.临床及影像学检查假体位置及其稳定性满意。

5.关节置换术相关临床实验室检查结果基本正常。

6.没有需要临床特殊处理的并发症或合并症。

二、转至三级综合医院标准

（一)人工关节假体松动、脱位或假体周围骨折，局部血管神经损伤。

（二)手术关节严重疼痛、肿胀，疑关节感染。

（三)发生深静脉血栓经保守治疗无效。

（四)关节功能恢复未达到预期目标，或发生需转至三级综合医院治疗的其他疾病和并发症。 

  膝关节前交叉韧带重建术后

一、三级综合医院转出标准

（一)由三级综合医院转出至康复医院的标准。

1.生命体征平稳。

2.骨科专科处理结束。

3.膝关节前交叉韧带重建术临床实验室检查结果基本正常或平稳。

4.无严重关节疼痛、肿胀。

5.手术关节接受系统康复诊疗后仍存在明显功能障碍、并发症或合并症，仍需住院治疗。

（二)由三级综合医院转入社区或家庭的标准。

1.生命体征稳定。

2.膝关节前交叉韧带重建术相关临床实验室检查结果基本正常。

3.伤口愈合良好，手术膝关节稳定性良好，没有需要住院治疗的并发症。

4.手术关节存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转至三级综合医院标准

（一)出现手术侧感染或手术部位严重疼痛、肿胀等，经治疗无好转，需转回三级医院处理。

（二)发生深静脉血栓，经保守治疗无效。

（三)手术侧膝关节不稳，关节功能恢复未达到预期目标或功能障碍进行性加重，以及发生其他需要在三级综合医院诊疗的情况。

  骨折术后

一、三级综合医院转出标准

（一)由三级综合医院转出至康复医院的标准。

1.生命体征平稳。

2.骨科专科处理结束。临床检查及影像学检查骨折对位对线满意、固定稳定。

3.骨折相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.伤口愈合良好、无明显红肿、渗出及感染。

5.骨折肢体接受早期康复治疗后仍存在功能障碍、并发症或合并症，需要继续住院治疗。

（二)由三级综合医院转入社区或家庭的标准。

1.生命体征平稳。

2.骨折相关临床实验室检查结果基本正常。

3.没有需要住院治疗的并发症。

4.局部肿胀和疼痛基本缓解，骨折固定稳定，主要关节活动度和肌力能够基本满足日常生活活动的需要。

5.存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转至三级综合医院标准

（一)发生骨折固定松动、感染或再骨折、骨折延迟愈合或不愈合等情形，或出现骨化性肌炎等骨折局部并发症或其他全身严重并发症。

（二)骨折肢体功能障碍加重、疼痛、肿胀，经处理不能缓解。

（三)骨折肢体功能恢复未达到预期目标或功能障碍进行性加重，需要在三级综合医院治疗。

  手外伤

一、三级综合医院转出标准

（一)由三级综合医院转出至康复医院的标准。

1.生命体征平稳。

2.骨折已复位固定,屈、伸肌腱或血管、神经修复术后, 再植肢体存活，伤口愈合良好，手外科专科处理结束。

3.外伤侧手部无严重感染。

4.手外伤相关临床实验室检查结果基本正常。

5.外伤侧手部或上肢在接受系统康复治疗后仍有明显功能障碍，需继续临床处理和康复治疗。

（二)由三级综合医院转入社区或家庭的标准。

1.生命体征平稳。

2.骨折已复位固定,屈、伸肌腱或血管、神经修复术后, 再植肢体存活，伤口愈合良好、已拆线。

3.外伤侧手部或上肢存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转至三级综合医院标准

（一)发生再植肢体血管危象、手部骨折固定松动、肌腱再次断裂、感染，或出现骨折延迟愈合或不愈合等局部并发症或其他全身严重并发症，需在三级综合医院治疗。

（二)发生肌腱粘连或瘢痕增生、外伤侧手部或上肢功能恢复未达到预期目标或功能障碍进行性加重，经处理不能缓解，需要在三级医院治疗。