卫生部关于南京市儿童医院事件的通报

中华人民共和国卫生部www.moh。gov。cn2009-11-19

2009年11月，南京市儿童医院发生一起患儿死亡的严重医疗安全事件。卫生部领导对此事件高度重视，立即责成江苏省卫生厅查清事实，依法严肃处理有关责任人。调查结果显示，南京市儿童医院在医疗和事件调查处理过程中存在严重问题，一是相关医务人员责任心不强。主管医师和值班医师对病人缺乏责任心，对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症缺乏正确认识。眼科值班医师在值班期间上网玩游戏，在患儿家属多次请求下，未对患儿病情进行及时观察，未能及时发现患儿病情变化，并采取相应的救治措施。耳鼻喉科值班医师在患儿家长请求其协助救治的情况下，未及时参与患儿抢救。二是医疗安全核心制度执行不严。该院会诊制度、交接班制度、分级护理制度等医疗安全核心制度执行不严。主管医师未针对患儿血象异常的情况，采取请相关科室会诊等积极的诊疗措施，未对危重患儿进行重点交接班。值班护士未按照有关制度对患儿进行及时巡视和输液。三是事件处置不力。事件发生后，南京市儿童医院未及时查清并如实公布事件真相，初次新闻通气会的部分通报内容与事实不符，造成不良社会影响。

11月19日下午，卫生部召开了全国加强医疗质量安全管理视频会议，通报了南京市儿童医院患儿死亡事件情况。卫生部要求，各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视医疗质量安全管理工作，立即采取行动开展自查自纠，查找工作中的安全隐患，将医疗质量安全管理作为医疗工作的重中之重，坚决遏制医疗安全事件抬头趋势，确保医疗质量和医疗安全，切实保护人民群众的健康权益。