江门市卫生局办公室文件
江卫办〔2009〕125号
关于开展2009年度江门市妇幼卫生保健
工作督查的通知
各市、区卫生局，市直有关医疗卫生单位：
为加强我市妇幼卫生保健网络建设，提高服务质量，规范服务行为，保障母婴安全，更好地为全市妇女儿童健康服务，结合我局《转发省卫生厅办公室转发卫生部办公厅关于加强妇幼保健机构院内感染预防和控制工作的通知》（江卫办[2009]124号)精神，决定组织开展全市2009年度妇幼卫生保健工作督查。现将有关情况通知如下：
一、督查内容
妇幼卫生保健管理及职能落实情况。主要包括产科质量、两个系统管理、“三网”监测、妇幼卫生信息、预防艾滋病母婴传播、产科质量、产前筛查及诊断、新生疾病筛查工作、新生儿疾病筛查和院内感染，检查评估标准见附件（另产科质量检查标准请于江门卫生信息网下载)。
二、督查对象
各市、新会区妇幼保健院，全市开展产科业务的综合医院和镇级医疗保健机构。
三、督查人员组成
由市卫生局、市级妇幼卫生有关领导、专家组成督查小组。
组 长：蓝敏雄
副组长：吴川、彭彧
成员：张灵、彭晓珊、冯持真、潘国平、孙铁兰、钟林、容玉葵、陈健明、王英翔
四、督查方法
督查组在应检机构中按一定比例随机抽取市（区)、镇级医疗保健机构，于检查前一天通知当地做好迎检准备。
督查工作主要采用听取汇报、查看资料、现场检查和意见反馈的方式进行。被检单位把工作有关情况形成书面材料，于被检当天交督查组。
五、时间安排
被检单位 | 时间 |
新会区：区妇幼保健院，区级医院、镇级卫生院各1间 | 7月10日 |
恩平市：市妇幼保健院，市级医院、镇级卫生院各1间 | 7月13日 |
台山市：市妇幼保健院，市级医院、镇级卫生院各1间 | 7月14日 |
开平市：市妇幼保健院，市级医院、镇级卫生院各1间 | 7月15日 |
鹤山市：市妇幼保健院，市级医院、镇级卫生院各1间 | 7月16日 |
蓬江区、江海区各2间医院 | 另行通知 |
注：检查车辆由江门市妇幼保健院安排
附件：江门市妇幼卫生保健工作质量评估标准
二〇〇九年七月八日
（联系人：市妇幼保健院彭晓珊，电话及传真：3272360)
附件
妇幼保健工作质量评估标准
妇幼保健院 总分：100
项目 | 检查内容 | 分值 | 检查方法 | 评分标准 | 得分 |
妇幼保健管理40分 | 1、领导重视妇幼保健工作，有领导分管工作，有阶段规划、年度妇幼工作计划、总结。保证保健人员、经费、待遇的落实。积极支持拓展妇幼保健新业务。 | 5 | 听汇报、查记录、看现场 | 1、无规划、计划、总结扣1分； 2、无新业务开展扣2分； 3、人员、经费、待遇不落实酌情扣分。 | |
2、开展新生儿疾病筛查工作，全市活产新生儿疾病筛查率达90%以上。 | 5 | 听汇报、查资料 | 筛查率每下降1%扣0.5分 | ||
3、有各级妇幼人员的培训制度并落实。 | 5 | 听汇报、查资料、记录 | 1、无院内、院外妇幼人员的培训制度、计划扣1分； 2、无在职妇幼人员定期培训、考核扣1分； 3、举办基层妇幼人员培训至少二次，达不到标准1分。 | ||
4、加强集体和散居儿童卫生保健及管理，开展儿童心理保健、早期教育、体弱儿管理、视力、听力保健工作。0～3岁儿童保健管理率达95%以上。 | 10 | 听汇报、查资料、看现场 | 缺一项扣2分，不达标酌情扣分。 | ||
5、按常规开展孕产妇系统管理及高危孕产妇管理。早孕检查率、孕产妇保健管理率、产后访视率均达95%以上。开展产前筛查和产前诊断。 | 10 | 听汇报、查资料、看现场 | 工作开展情况酌情扣分，各项指标每下降1%扣0.5分。 | ||
6、开展以防“两癌”为中心的妇科病普查普治工作，每年受检人数为应检的70%以上，疾病矫治率达85%以上。 | 5 | 听汇报、查资料 | 查应检、受检、矫治人数，分别每下降1%扣0.1分。 | ||
三网监测工作15分 | 1、各监测网有健全的组织机构，并运作正常。 | 3 | 听汇报、查阅资料 | 未成立机构扣1分、无负责人扣1分，未履行职责扣2分 | |
2、建立健全院内院外上报制度 | 3 | 查阅资料、现场检查 | 未开展全扣分；部分开展酌情扣分，有制度未落实扣1.5分 | ||
3、各种报表上报及时、完整。 | 3 | 查阅报表 | 每种上报表册迟报一次扣0.5分 | ||
4、所有上报表卡无错项、漏项、无逻辑性错误、质量好。 | 3 | 查阅各种报表 | 表卡每错一项扣0.2分 | ||
5、建立三网监测质量控制制度，每年进行质控调查。 | 3 | 查阅资料、现场检查 | 无质量检查制度扣1分；无进行补漏调查（含质控调查、死亡全面补漏、活产抽取1/4人口补漏)扣2分。补漏调查不认真扣1分 |
妇幼保健院 总分：100
项目 | 检查内容 | 分值 | 检查方法 | 评分标准 | 得分 |
妇幼卫生信息管理25分 | 1、加强信息化工作的领导，有分管领导具体抓，分工明确，妇幼卫生信息有专人负责。 | 3 | 听汇报、查有关资料 | 有领导亲自抓1分，妇幼信息有专人管理2分，兼职1分 | |
2、有可上因特网的电脑，有办公邮箱并能收发邮件，能完成妇幼信息的直报工作。 | 3 | 听汇报、实地查看 | 无全扣分，有但未应用扣1分 | ||
3、有业务信息管理软件。 | 3 | 听汇报、查资料 | 无则全扣分 | ||
4、资料收集途径合理、畅通并能及时整理、分析、妥善保管。 | 3 | 听汇报、查资料 | 收集途径不合理、不通畅扣1分，无及时整理分析扣1分，无妥善管理扣1分。 | ||
5、资料上报及时、完整、准确。 | 3 | 查看上报报表及有关资料 | 上报不及时一次扣0.5分，缺表、错项、漏项一项扣0.1分 | ||
6、指导相关妇幼信息人员开展工作并能及时将有关信息、资料向有关单位反馈。 | 4 | 听汇报、看记录、询问基层 | 酌情给分 | ||
7、有质量控制措施，定期进行质量检查。 | 3 | 听汇报、看资料、记录 | 无措施无得分 | ||
8、充分利用妇幼信息，为有关部门提供科学依据和建议，针对性解决妇女儿童健康问题。 | 3 | 听汇报、看资料、记录 | 每年至少利用妇幼信息向上级主管部门书面提交请示或报告一次或一次以上,否则扣1.5分，至少解决一个问题，否则扣1.5分。 | ||
预防艾滋病母婴传播工作20分 | 1、有健全的组织机构，部门职责明确，并运作正常。 | 3 | 听汇报、查资料 | 查成立机构、负责人、履行职责情况。 | |
2、对基层相关人员进行培训，培训覆盖率达80%。 | 3 | 听汇报、查资料 | 培训覆盖率＜标准10%扣1分 | ||
3、开展监测指导工作。 | 2 | 听汇报、查资料 | 根据督导情况具体评分 | ||
4、各类报表完整、准确、上报及时、保存完好、有序。 | 3 | 查资料 | 查报表、视情况评分 | ||
5、为孕产妇提供HIV检测和咨询服务。 | 3 | 听汇报、查资料、看现场 | 视检测覆盖率和咨询服务开展情况评分 | ||
6、及时为性孕产妇及其分娩的婴儿提供抗病毒药物、药物应合理。 | 3 | 查病历、问医务人员 | 按漏服药的比例扣分 | ||
7、为阳性产妇所生婴儿提供儿童保健服务、计划免疫，定期进行HIV检测追踪。 | 3 | 查随房记录，问医务人员，访谈阳性孕产妇 | 按漏访的比例评分 |
综合医院 总分：100
项目 | 检查内容 | 分值 | 检查方法 | 评分标准 | 得分 |
妇幼保健管理35分 | 1、加强围产期保健工作，正确使用“江门市孕产妇围产期保健册”，做到运转正常，早孕检查率达95%。 | 5 | 听汇报、查资料 | 查围保册的数量，建册时间和填写项目内容，未达标每下降1%扣0.5分。 | |
2、建立高危孕产妇管理制度，做好高危孕产妇筛查、建档专案管理工作，建档率和住院监护率均达100%。开展产前筛查和产前诊断。 | 10 | 听汇报、查资料 | 查门诊高危孕产妇登记、专案管理及产后归转情况记录，记录不全扣1分，每下降1%扣0.1分。开展住院分娩电视宣传加1分。 | ||
3、开展新生儿疾病筛查工作，筛查率达90%以上。 | 10 | 听汇报、查资料 | 筛查率下降1%扣0.5。 | ||
4、加强产后访视工作，按要求做到产后上门母婴访视三次，产后访视率达95%以上。 | 5 | 听汇报、查资料、现场问产妇 | 产后访视率每降1%扣0.5分 | ||
5、产后42天母婴健康检查率达95%以上。 | 5 | 听汇报、查资料 | 查围保册内的有关内容，每降1%扣0.1%分 | ||
三网监测 工作20分 | 1、各监测网有健全的组织机构，并运作正常 | 4 | 听汇报、查阅资料 | 未成立机构扣1分、无负责人扣1分。未履行职责扣2分。 | |
2、建立健全的上报制度 | 3 | 查阅资料、现场检查 | 未开展全扣分，有制度未落实扣3分 | ||
3、各种报表上报及时、完整 | 3 | 查阅报表、记录 | 每种上报表册迟报或漏报1次扣1分 | ||
4、所有报表、卡无错误、漏项、无逻辑性错误、质量好 | 3 | 查阅各种报表 | 表卡每错一项扣0.2分 | ||
5、建立三网监测质量控制制度。 | 3 | 查阅资料、现场检查 | 无质量检查制度各2分，无认真执行制度扣3分 | ||
6、三网监测无漏报现象 | 4 | 根据上一级质控调查结果评分 | 出生漏报1例扣0.5分，死亡出生缺陷漏报1例扣1分。 | ||
妇幼卫生 信息管理20分 | 1、加强信息化工作的领导，妇幼信息年报工作有专人负责，并能积极参加有关信息例会。 | 4 | 听汇报、查有关资料 | 有领导亲自抓2分，有专人负责2分，无参加信息会议一次扣0.5分。 | |
2、有上因特网的电脑，有办公邮箱并能收发邮件，能完成妇幼信息的直报工作。 | 4 | 听汇报、实地查看 | 无全扣分，有但未应用扣2分 | ||
3、资料收集途径合理，通畅并能及时整理、分析、妥善管理。 | 4 | 听汇报、查资料 | 收集途径不合理、不通畅扣2分，无及时整理分析扣2分，无妥善管理扣1分。 | ||
4、资料上报及时、完整、准确。 | 4 | 查看上级报表及有关资料 | 上报不及时1次扣1分，缺表、错项、漏项一项扣0.1分。 | ||
5、有质量控制措施，定期进行质量检查 | 4 | 听汇报、看资料记录 | 无措施全扣分 |
综合医院 总分：100
项目 | 检查内容 | 分值 | 检查方法 | 评分标准 | 得分 |
预防艾滋病母婴传播工作25分 | 1、有健全的组织机构，部门职责明确，并运作正常。 | 5 | 听汇报、查资料 | 查成立机构、负责人、履行职责情况。 | |
2、对相关人员进行培训，培训覆盖率达80%。 | 4 | 听汇报、查资料 | 培训覆盖率＜标准10%扣1分 | ||
3、各类报表完整、准确、上报及时、保存完好、有序。 | 4 | 查资料 | 查报表、视情况评分 | ||
4、为孕产妇提供HIV检测和咨询服务。 | 4 | 听汇报、查资料、看现场 | 视检测覆盖率和咨询服务开展情况评分 | ||
5、及时为性孕产妇及其分娩的婴儿提供抗病毒药物、药物应合理。 | 4 | 查病历、问医务人员 | 按漏服药的比例扣分 | ||
6、为阳性产妇所生婴儿提供儿童保健服务、计划免疫，定期进行HIV检测追踪。 | 4 | 查随房记录，问医务人员，访谈阳性孕产妇 | 按漏访的比例评分 |
乡镇卫生院 总分：100
项目 | 检查内容 | 分值 | 检查方法 | 评分标准 | 得分 |
妇幼保健管理40分 | 1、领导重视妇幼保健工作，有领导分管工作，有阶段规划、年度妇幼工作计划、总结。保证人员人员、经费、待遇的落实。积极支持拓展妇幼保健新业务。 | 4 | 听汇报、查记录、看现场 | 1、无规划、计划、总结扣1分； 2、无新业务开展扣2分； 3、人员、经费、待遇不落实酌情扣分。 | |
2、开展新生儿疾病筛查和产前筛查。新生儿疾病筛查率达90%以上。 | 4 | 听汇报、查资料 | 筛查率每下降1%扣0.2分 | ||
3、有各级妇幼人员的培训制度并落实。 | 4 | 听汇报、查资料、记录 | 1、无院内、院外妇幼人员的培训制度、计划扣1分； 2、无在职妇幼人员定期培训、考核扣1分； 3、举办基层妇幼人员培训至少二次，达不到标准1分。 | ||
4、加强集体儿童卫生保健及管理，健全报表上报、基层检查指导、定期例会制度并落实，定期进行托幼机构卫生保健知识培训。 | 4 | 听汇报、查资料、看现场 | 缺一项扣1分 | ||
5、健全儿保门诊各项工作，专人负责，常规开展儿童系统保健管理、体弱儿管理工作，0～3岁儿童保健管理率达95%。 | 8 | 听汇报、看现场 | 视情况酌情给分 | ||
6、开展孕产妇系统管理，建立高危孕产妇管理制度，做好孕产妇筛查建档管理工作。孕产妇保健管理率、早孕检查率、高危孕产妇管理率均达到95%以上。 | 8 | 查门诊高危孕产妇登记、专案管理记录、查围保册 | 各项目每下降1%扣0.5分 | ||
7、产后访视率、访视卡合格率分别达95%以上。 | 4 | 听汇报、查资料 | 重点查产后访视质量情况，访视率每下降1%扣0.1分 | ||
8、开展以防“两癌”为中心的妇科病普查普治工作，每年受检人数为应检的70%以上，疾病矫治率达80%以上。 | 4 | 听汇报、查资料 | 查应检、受检、矫治人数，分别每下降1%扣0.1分 | ||
三网监测工作20分 | 1、各监测网有健全的组织机构，并运作正常 | 4 | 听汇报、查阅资料 | 未成立机构扣1分、无负责人扣1分。未履行职责扣2分。 | |
2、建立健全的院内院外上报制度 | 4 | 查阅资料、现场检查 | 未开展全扣分，有制度未落实扣3分 | ||
3、各种报表上报及时、完整 | 4 | 查阅报表、记录 | 每种上报表册迟报或漏报1次扣1分 | ||
4、所有报表、卡无错误、漏项、无逻辑性错误、质量好 | 4 | 查阅各种报表 | 表卡每错一项扣0.2分 | ||
5、三网监测无漏报现象 | 4 | 根据上一级质控调查结果评分 | 出生漏报1例扣0.5分，死亡出生缺陷漏报1例扣1分。 |
乡镇卫生院 总分：100
项目 | 检查内容 | 分值 | 检查方法 | 评分标准 | 得分 |
妇幼卫生信息管理20分 | 1、加强信息化工作的领导，有分管领导具体抓，分工明确，妇幼卫生信息有专人负责。 | 4 | 听汇报、查有关资料 | 有领导亲自抓1分，妇幼信息有专人管理2分，兼职1分 | |
2、有可上因特网的电脑，有办公邮箱并能收发邮件，能完成妇幼信息的直报工作。 | 4 | 听汇报、实地查看 | 无全扣分，有但未应用扣1分 | ||
3、资料收集途径合理、通畅并能及时整理、分析、妥善保管，会充分利用信息解决问题。 | 4 | 听汇报、查资料 | 收集途径不合理，不通畅扣1分，无及时整理分析扣1分，无妥善管理扣1分 | ||
4、资料上报及时完整准确。 | 4 | 查看上报报表及有关资料 | 上报不及时一次扣0.5分，缺表、错项、漏项一项扣0.1分。 | ||
5、指导相关妇幼人员开展工作，有质量控制措施。 | 4 | 听汇报、看记录、询问基层 | 酌情扣分 | ||
预防艾滋病母婴传播工作20分 | 1、有健全的组织机构，部门职责明确，并运作正常。 | 4 | 听汇报、查资料 | 查成立机构、负责人、履行职责情况。 | |
2、对基层相关人员进行培训，培训覆盖率达80%。 | 3 | 听汇报、查资料 | 培训覆盖率＜标准10%扣1分 | ||
3、各类报表完整、准确、上报及时、保存完好、有序。 | 3 | 查资料 | 查报表、视情况评分 | ||
4、为孕产妇提供HIV检测和咨询服务。 | 3 | 听汇报、查资料、看现场 | 视检测覆盖率和咨询服务开展情况评分 | ||
5、及时为阳性孕产妇及其分娩的婴儿提供抗病毒药物、药物应合理。 | 3 | 查病历、问医务人员 | 按漏服药的比例扣分 | ||
6、为阳性产妇所生婴儿提供儿童保健服务、计划免疫，定期进行HIV检测追踪。 | 4 | 查随房记录，问医务人员，访谈阳性孕产妇 | 按漏访的比例评分 |
