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101 机构性质：1中心村卫生室 2普通村卫生室 |
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102 服务人口（人)：如为多村联办计算多村人口之和；如为一村多室填写全村人口) | ||||||||
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103 当地地理类型（以政府公文为准)：1山区 2丘陵 3平原 |
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104 辖区面积（平方公里)：以政府公文为准。多村联办计算多村面积之和；一村多室填写全 |
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村面积 |
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105建立年份：请填写4位数，例如写为1998年，而非98年 |
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106村卫生室的产权归属（以产权证为准，如无产权证，请选“其他”，并注明无产权证)： |
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1乡镇卫生院 2村委会 3村医个人 4其他个人 5其他 |
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107 管理模式：1乡村一体化 2村委会管理 3自我管理 4其他 |
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108 如为乡村联办，村卫生室的分成比例（百分之，%) |
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109 有无《医疗机构执业许可证》：1 无 2有 |
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110 是否为新农合定点医疗机构：1 否 2 是 |
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111 行医方式：1西医为主 2中医为主 3中西医结合 |
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201人员总数 |
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203 执业助理医师人数 |
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204 注册护士人数 |
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205 其他人员： |
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206 有乡村医师资格证人数 |
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207其中：中医药从业人员人数 |
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208其中：女性人员数 |
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209其中：大专及以上学历人数 |
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210其中：中专学历人数 |
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211其中：中专以下学历人数 |
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212 其中：参加过乡村医生岗位培训人数 |
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301房屋占地面积（平方米) | ||||
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302 业务用房面积（平方米) | ||||
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303 房屋所有权归属：1乡镇卫生院 2村委会 3村医个人 4其他个人 5其他： | |||||||
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304 房屋结构：1民居（改造) 2专门建设 | |||||||
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305 房屋造价（千元) |
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306 有无单独诊断室： 1无 2有 | |||||||
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307 有无单独治疗室： 1无 2有 | |||||||
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308 有无单独观察室： 1无 2有 | |||||||
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309有无单独健康教育室：1无 2有 | |||||||
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310有无单独药房： 1无 2有 | |||||||
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311 房屋中有无其他设置：1 无 2有 | |||||||
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401 有无听诊器： 1无 2 有 |
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402 有无血压计： 1无 2 有 |
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403有无体温计： 1无 2 有 |
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404有无压舌板： 1无 2 有 |
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405有无出诊箱： 1无 2 有 |
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406有无软尺： 1无 2 有 |
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407有无身高体重秤： 1无 2 有 |
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408有无污物桶： 1无 2 有 |
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409有无储槽： 1无 2 有 |
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410有无换药盘： 1无 2 有 |
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411有无敷料罐： 1无 2 有 |
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412有无观察床： 1无 2 有 |
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413有无诊断床： 1无 2 有 |
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414有无诊断桌： 1无 2 有 |
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415有无药柜： 1无 2 有 |
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416有无资料柜： 1无 2 有 |
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417有无治疗台： 1无 2 有 |
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418有无高压消毒锅： 1无 2 有 |
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419有无输液架： 1无 2 有 |
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420有无氧气袋： 1无 2 有 |
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421有无小型器械包： 1无 2 有 |
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422有无胎心听筒： 1无 2 有 |
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423有无医用反光灯： 1无 2 有 |
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424有无紫外线灯： 1无 2 有 |
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425有无针灸： 1无 2 有 |
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426有无火罐： 1无 2 有 |
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427有无电视： 1无 2 有 |
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428有无电话： 1无 2 有 |
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429有无VCD： 1无 2 有 |
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430 有无其他设备： 1无 2有 |
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501 药品来源： | |||||
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1全部由上级（县卫生局、县医药公司、乡镇卫生院)配送 2全部自行购买
3二者兼有，配送为主 4二者兼有，自购为主 5其他 | |||||
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502 现有药品种类数（含口服药、注射液、外用药、中成药、中草药) |
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503 其中：急救药品种类数 |
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504 其中：中成药种类数 |
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505 其中：中草药和中药饮片种类数 |
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601 开展常见病的初级诊治：1 否 2 是 |
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602 运用中医药诊疗技术防治疾病：1 否 2 是 |
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603 儿童计划免疫接种：1 否 2 是 |
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604 儿童保健（生长发育监测、营养指导等)：1 否 2 是 |
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605 孕产妇保健（产前检查、产后访视等)：1 否 2 是 |
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606 传染病疫情、出生、死亡等卫生信息的统计和上报：1 否 2 是 |
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607 上级卫生部门安排的其他任务：：1 否 2 是，包括： |
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801 村医是否收到了此项补助：1否（不必回答第七部分的其他题) 2是 | |||||
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802 有几人收到了此项补助 | ||||
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803 补助的发放周期：1每月 2每季度 3每半年 4每年 5不固定 6其他 | |||||
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804 补助发放形式：1现金 2银行卡转账 3 折抵有关费用（即不发钱，而是抵扣应收费用) | |||||
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4其他 | |||||
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805 每人每月的平均补助金额是（元/月)：例如每季度发放1次，每次1000元，此 |
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处填写为333。 |
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101 辖区行政村数量（以2009年末政府文件为准) |
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102 辖区村卫生室数量（截至2009年末) |
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103 有无一村多室现象：1 无 2 有 | |||||||||
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104 一村多室的村庄个数。并请将一村多室的详情罗列如下（前填村名，后填卫生室数量)： | ||||||||
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1 村有 个村卫生室 2 村有 个村卫生室 | ||||||||||
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3 村有 个村卫生室 4 村有 个村卫生室 | ||||||||||
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5 村有 个村卫生室 6 村有 个村卫生室 | ||||||||||
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7 村有 个村卫生室 8 村有 个村卫生室 | ||||||||||
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9 村有 个村卫生室 10 村有 个村卫生室 | ||||||||||
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105有无多村联办村卫生室的情况：1无 2有 |
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106属于联办的卫生室的个数。并请将多村联办情况详细罗列如下（前面的横线填写联办的 |
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村卫生室名称，后边的横线填写参与联办的行政村名称)： |
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1 卫生室由 村联办 |
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2 卫生室由 村联办 |
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3 卫生室由 村联办 |
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4 卫生室由 村联办 |
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5 卫生室由 村联办 |
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6 卫生室由 村联办 |
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107 乡镇卫生院所在地村卫生室数量 | |||||||||
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108 空白村数量：空白村指本村无卫生室，也无与其他村联办村卫生室的情况，同时该村并 | ||||||||
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非乡镇卫生院所在地。 |
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101 辖区内乡镇个数 |
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102 辖区内村卫生室工作人员是否享有养老保险：1否（跳至结束) 2是 |
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103 是否全县覆盖（截至2009年末)1否 2是（跳至105) |
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104 若非全县覆盖，覆盖的乡镇个数 | |||||
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105 养老保险的平均缴费水平（元/月) | ||||
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106养老保险缴费比例 |
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106a 县级财政负担比例（%) |
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106b 乡镇财政负担比例（%) |
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107c 个人负担比例（%) |
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108 是否对村医开展公共卫生服务绩效考核 1 否 2 是 | ||||||
