各盟市卫生局，厅直属各医院，内蒙古医科大学各附属医院：

现将国家卫生和计划生育委员会《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2013〕37号)和《2013年全国抗菌药物临床应用整治活动方案》转发给你们，同时印发《内蒙古自治区2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，请一并遵照执行。

联 系 人：卫生厅医政处  杨古力

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邮 编：010055

附件：内蒙古自治区2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案

2013年7月11日

抄送：自治区临床药事质量控制中心、自治区临床检验质量控制中心。

附件

内蒙古自治区2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案

为巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全，按照国家卫生和计划生育委员会《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2013〕37号)和《2013年全国抗菌药物临床应用整治活动方案》要求，并结合自治区实际情况，制定本方案。

一、活动目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，完善抗菌药物临床应用管理有效措施，建立长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。 

二、活动范围

全区各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。

三、组织管理

自治区卫生厅负责全区抗菌药物专项整治活动的组织实施工作，委托自治区临床药事管理和临床检验质量控制中心组织专家对各地区贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令84号)情况及抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查和评估，重点是三级医院和部分二级医院。

盟市卫生局负责本地区抗菌药物专项整治活动的组织实施工作，重点对二级（含二级)以下医疗机构开展督导检查和评估工作。

督导检查侧重于医院信息化管理、限制和特殊级抗菌药物使用情况、清洁手术预防使用抗菌药物情况、清洁手术预防用药时机、微生物标本送检率及二级以下医院的分级管理目录等。

四、活动内容

（一)制定实施方案

自治区卫生厅结合前两年抗菌药临床合理应用专项整治活动情况，制定下发《内蒙古自治区2013年抗菌药临床合理应用专项整治活动实施方案》。

盟市卫生行政部门要结合地区实际，制定本地区2013年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案。

各医疗机构要认真贯彻落实国家和自治区制定的各项活动任务，根据国家卫生与计划生育委员会《2013年抗菌药物临床合理应用专项整治活动方案》中制定的各项工作内容，有针对性的确定本单位2013年重点活动内容，制定有效措施，建立抗菌药物临床应用管理长效工作机制。并以此为切入点进一步探索建立肿瘤、心血管、神经内、儿科等其它专科合理用药的管理机制。

（二)签订责任状

按照机构审批权限，卫生厅与三级医院院长签订责任状；盟市卫生局与二级（含二级)以下医院院长签订责任状；医院院长与相关科室负责人分别签订责任状。医疗机构要将抗菌药物合理应用情况作为对科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（三)落实抗菌药物分级管理制度

各级医疗机构要依据自治区抗菌药物分级管理目录，制定本院的抗菌药物分级管理目录。医院各临床科室根据不同专业特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。要严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部84号令)、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号)及国家卫生和计划生育委员会《2013年全国抗菌药物临床应用整治活动方案》要求，充分利用科学技术手段对抗菌药物临床合理应用进行管理。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，保证分级管理制度的严格执行，落实特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用的规定。

（四)加强抗菌药物购用管理

各级医疗机构应严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保证抗菌药物购用品种、品规结构合理。

抗菌药物品种购用，原则上三级综合医院不超过50种、二级综合医院不超过35种、口腔医院不超过35种、肿瘤医院不超过35种、儿童医院不超过50种、精神病医院不超过10、妇产医院（含妇幼保健院)不超过40种、其他专科医院不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规)要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，卫生行政部门要按照审批权限对医疗机构抗菌药物采购目录执行情况进行审核。

医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，向自治区卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由自治区卫生行政部门核准。清退或者更换的抗菌药物品种或品规，原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加，并按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行一次备案。卫生行政部门要定期组织对辖区内医疗机构抗菌药物临时采购报备情况进行审核。

（五)控制抗菌药物临床应用相关指标

各级医疗机构要科学设定抗菌药物应用控制指标，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

各级综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。

口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。

肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度控制在每百人天30DDDs以下。

儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算)。

精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度控制在每百人天5DDDs以下。

妇产医院（含妇幼保健院)住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。

其他专科医院暂参照妇产医院标准执行。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外)，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

（六)加强抗菌药物合理应用技术支撑体系建设

进一步加强抗菌药物合理应用技术支撑体系建设，三级医院和有条件的二级以上医院都应设置感染性疾病科，并根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员、临床药师及相应的设备。各级医疗机构要对医师进行抗菌药物临床应用和微生物检验相关知识培训，临床药师和微生物检验专业人员应对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。自治区感染、检验和临床药事管理质量控制中心要加强对相关人员的培训，尤其是对二级医院人员的培训，不断提高专业技术水平和医疗服务质量。

各医院要加强临床临床药师队伍建设，并按照要求配备临床药师，充分发挥临床药师在临床合理用药中的指导作用。

（七)强化抗菌药物临床应用监测与评估

逐级建立抗菌药物临床应用监测体系，对医疗机构抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率和用药时机合理率、特殊使用级抗菌药物使用率和使用强度、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例，使用抗菌药物患者微生物标本（分泌物、血液及无菌体液等)送检率等基本情况进行监测。

盟市卫生局要对本地区医疗机构抗菌药物临床合理应用情况实行动态监测和评估，并向自治区卫生厅报告年度本地区上述指标监测评估情况。

各医院对全院和科室情况进行监测和评估，监测评估情况上报所在盟市卫生局。

自治区抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网牵头单位负责监测点医院的数据收集、统计分析，并对全区情况进行评估。各抗菌药物和细菌耐药监测点医院须按照要求及时向监测网上报相关信息。

各医院要充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理，利用电子处方（医嘱)系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制，实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。对出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况要及时采取有效干预措施。

（八)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

各医院要加强微生物标本检测和细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，提高送检微生物标本质量和血液及其他无菌标本送检比例。除监测点医院外，有条件的医院也要积极参加全国和（或)自治区细菌耐药监测网，按照要求完成监测工作，为临床合理应用抗菌药物提供依据。

接受非限制类抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

（九)严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理

各医院都要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（十)落实抗菌药物处方点评制度

各医院要定期组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，扩大处方点评范围和点评数量；定期进行抗菌药物临床应用监测，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析；每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。并根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报；对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成不良后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十一)强化抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

各级卫生行政部门和医院要严格执行抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，对不合理使用抗菌药物的前10名医师进行谈话和通报，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。卫生行政部门根据监测和上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，按照《医疗机构执业许可证》审批权限召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。

（十二)完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况

卫生行政部门要将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医疗机构等级评审、重点专科申报、技术准入等工作的条件之一；对于存在抗菌药物严重临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理。医疗机构应将医师抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、定期考核、等工作的重要内容，并与评先评优和绩效考核等工作挂钩。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和人员，当视情形给予警告、限期整改，或撤销行政职务；对问题严重的，卫生行政部门将依法依规作出相应处理、直至吊销《医师执业证书》；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（十三)加大宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围

各级卫生行政部门和医疗机构要积极借助媒体，通过多种形式，加大抗菌药物合理应用的宣传力度，提高人民群众合理使用抗菌药物的知识，增进人民群众理解和社会支持，营造良好的抗菌药物临床合理应用氛围。

（十四)做好总结工作

要认真总结 3年专项整治活动的成果和差距，进一步完善抗菌药物临床应用管理相关制度和指标体系，重点研究长效工作机制的建立，巩固活动成果，避免出现“反弹”现象，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，进而推动临床合理用药工作的深入开展。

五、活动方式

（一)自查自纠

各盟市卫生局及各医院要按照《抗菌药物临床应用管理办法》、国家卫生和计生委及自治区2013年抗菌药物专项治理活动《方案》要求，认真排查梳理抗菌药物临床应用中存在的问题，查找原因，及时整改。各医院要将自查结果报盟市卫生局。

（二)督导检查

自治区卫生厅将按照国家卫生计生委要求，结合监测情况，组织临床药事质量控制中心和临床检验质量控制中心相关专家，对重点地区和三级医院进行抗菌药物临床应用专项检查。

盟市卫生局要对辖区各级医院进行督导检查，并将检查结果报自治区卫生厅。

六、活动要求

各级卫生行政部门和医疗机构要按照卫生和计划生育委员会《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《2013年全区抗菌药物临床应用专项整治活动方案》各项要求和进度安排完成各项工作任务。