灵璧县新型农村合作医疗补偿方案

 

（2013版)

 

 

一、指导思想

根据2013年县级医院医疗改革和全省新农合基金面临的新形势，为保障基金安全和群众受益，努力引导病人在县内或基层就诊，在《安徽省新农合统筹补偿方案（2012版)》（皖卫农﹝2011﹞44号)的基础上，结合《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》皖卫农[2012]59号 ，根据我县2012年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”)，让参合病人广泛得到更多的实惠，特制定本方案内容如下。

二、基本原则

（一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

 三、统筹基金预算总额分配

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下六个部分进行分配：

（一)当年结余基金（含风险基金)。当年统筹基金结余不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金)；统筹基金累计结余不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金)。

 （二)门诊统筹基金。占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

（三)一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在实行一体化管理的村卫生室，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、绩效考核、分期支付”的办法支付。

(四) 诊察费新农合支付基金

县级医改的公立医院门诊及住院诊察费按照《县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》（皖卫农〔2012〕61号)执行。对县级医院门诊诊察费新农合基金支付以参合出院人次数为基准，与住院药品及材料费控制情况挂钩，实行“总额控制、质量考核、按季结算”的办法支付。

（五)住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

（六)大病保险支付基金。参照省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号)文件规定执行。

四、定点医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分以下为五类：

I类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

III类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级)医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

IV类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的III类医院。

V类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。V类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照V类执行。

  五、住院补偿

（一)起付线和补偿比例

1、起付线设定

不同的医疗机构实行不同的起付线。起付线的设定是根据各定点医疗机构2012年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定，计算公式如下：

起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。其中，“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构2012年度的前9个月和上一年度的后3个月（连续12个月)的平均数，计算结果四舍五入取整数。

 其中，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的X%分别为14%、13%、12%、11%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别不低于150元、400元、500元、700元。Ⅴ类医疗机构的起付线不低于800元。具体标准如下：

县内Ⅰ类医疗机构起付线为150元。

省内Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构和V类医疗机构的起付线按照省农合办文件规定执行。县医院起付线420元，中医院、二院400元（附县外就诊病人较多医院起付线一览表)。

在省外定点协议医院住院的起付线按上述计算公式统一计算，对恶意转诊至病人集中流向某医院起付线按省《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》皖卫农[2012]59号文件第四条规定提高其医院起付线为3000元。

对与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的县外“杂牌”医院和省预警管理的二级以下（含二级)医院住院起付线3000元，其可报费用按30%比例予以补偿，封顶线1万元（不执行保底)。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，参照执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构及省外医疗机构住院费用的补偿比例见下表：

医疗机构分类	Ⅰ类	Ⅱ类	Ⅲ类	Ⅳ类	Ⅴ类
各类主要所指	乡镇一级医院（卫生院)	县级医院	城市一级二级医院	城市三级医院	被处罚 的医院
最低起付线	150元	≥400元	≥500元	≥700元	＞800元
起付线以上的 报销比例	91%	84%	70%	65%	55%
注：1、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。2、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。3、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法由省里另行规定。4、省外协议医院就医按照省内Ⅳ类比例执行，省外二级以上公立医院（非协议医院)就医按照Ⅴ类比例执行（执行保底)，县外二级以下非预警医院按Ⅴ类比例执行（不执行保底)。5、灵璧县中医院、二院报销比例参照乡镇卫生院执行。6、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

有关说明：

（1)多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象A、B类、需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。

（2)补偿金额与其当次住院总费用相比，如达不到45%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述)。

（3)基于基本医疗保险的普遍原理，任何特殊情况下的新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。

（二)保底补偿比例（保底线)

住院费用段	5万元以下部分	5-10万元部分	10万元以上部分
保底补偿比例	45%	50%	60%
注：1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。2、实行按病种付费的大病、在县外二级以下或非公立医疗机构就诊的不执行此表规定。

（三)封顶线

每位参合人员当年住院补偿的累计最高限额为25万元。

（四)住院分娩补助（补偿)

参合产妇住院分娩（含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五)意外伤害住院补偿（不实行即时结报)

1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场)或工地作业时负伤等)，新农合基金不予补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章)，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

4、对调查后无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用起付线以上的部分，按50%的比例给予补偿，年度封顶4万元，不实行保底。调查后仍无法判定有无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底。

5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

（六)住院费用支付实行总额预算管理。深化和推进实行县内公立定点医疗机构、县外协议定点医疗机构总www.lindalemus.com/zhuyuan/额预算管理。

（七)继续推动实施按病种付费工作。扩大实施范围，相关病种必须结合临床路径管理。

六、门诊补偿

（一)普通慢性病门诊补偿

1、普通慢性病门诊补偿，设该年度内首次起付线50元，其可补偿费用的补偿比例50%，慢性病年度补偿总额上限为3000元，县内定点医疗机构应即时结报，村级卫生室不开展慢性病结报。

慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、丙肝、溶血性贫血、戊肝、干燥综合症。

2、特殊慢性病的门诊补偿，设该年度内首次起付线，根据就诊医院类别参照住院起付线设置门诊起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指针对该病必须（或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《灵璧县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（二)普通门诊补偿

1、参合患者在县内定点医疗机构门诊实际发生的可补偿费用（不含一般诊疗费)，县级、乡镇级、村级补偿比例分别为35%、45%、45%。灵璧县二院、中医院门诊按照乡镇级比例，灵璧县妇幼保健所门诊按县级比例执行。村级医疗机构每位参合人员当日门诊补偿费用不得超过15元，每年每人封顶50元。乡镇医疗机构每位参合人员当日门诊补偿费用不得超过60 元。参合户为单位设立累计年度封顶线,参合户门诊补偿累计封顶线为人均200元。

2、严格管理门诊统筹基金，按门诊基金的20%实行总额预算管理，按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，统筹使用门诊统筹基金。原则上当年用完，超支不补。

（三)大额门诊

非特殊慢性病患者在县外二级以上公立医疗机构产生的大额门诊费用，根据就诊医院类别参照住院起付线设置门诊起付线。其门诊医药费用中的可补偿费用起付线以上的部分，按50%的比例给予补偿，不实行保底，年度补偿总额封顶限为3000元。

七、其他补偿

（一)住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项)特殊检查（治疗)费用按80%计入可补偿费用；单次（项)特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（二)按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（ 卫农卫发〔2012〕36号)的要求，本年度出生的新生儿，父母双方同时参合的可随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，有一方或双方都没参合的，新生儿参合需全额缴纳当年各级财政配套资金，自第二年起按规定随父母一起缴纳参合费用。

（三)参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补助比例提高到50%。

（四)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件、保险公司结报单据和保险合同原件等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。县外打工患者就医产生的医疗费用在所在单位其他基金补助过的，新农合按费用余额进行补偿（限普通住院)。

（五)参合患者在县级以上定点医疗机构住院前3日的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用按规定标准纳入本次住院的可补偿范围，按当次住院报补类型结算，不包括住院期间的门诊检查和门诊取药费用。

（六)实行逐级转诊和双向转诊制度。参合患者可在县内任何一家新农合定点医疗机构选择首诊，确需转诊的，由首诊医疗机构实行逐级转诊，即村卫生室转乡镇卫生院，乡镇卫生院转县级医院；确需转往县外上级医院（含同级专科医院)的参合患者，转诊时由县级医院转诊办和新农合管理中心办理审核手续，县医院转诊办并于当日将转诊信息报县农合中心备案。

在县级及以上定点医疗机构就诊患者在病情基本稳定情形下应转往县内住地就近乡镇卫生院继续治疗，直至治愈出院，以最大限度维护参合患者利益。

凡未按规定程序转诊的，将在正常住院补偿比例基础上下调5%报补。对因县内医疗机构的医生错误引导而造成参合患者未按规定程序办理转诊手续的，将追究该医生的相关责任。

（七)医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

八、就医管理与监督

（一)具备定点资格的医疗服务机构，要与县农合管理中心签订医疗服务协议，明确责任、权利和义务。

（二)定点医疗机构在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，供参合农民识别；在显著位置宣传栏与公示栏，宣传新农合补偿政策，公布就诊及报销流程，公示医疗服务项目价格、参合农民医药费用补偿情况等；在出院结算或出院结报窗口设置意见箱，公布投诉、举报电话，认真收集与处理参合农民的投诉、意见和建议。

（三)各定点医疗机构要加强医务人员对新农合有关政策和规定的学习、宣传，严格遵守有关规章制度，增强费用控制意识，次均住院费用应控制在合理范围内。出院带药根据病情控制在7日量内。切实为参合人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。因病情确需要使用基本用药目录之外药品或提供自费服务项目的，必须征得患者或其家属同意签字后方可使用，否则，参合人员有权拒付相关费用，县农合管理中心也不予审核报销。参合患者《目录》外用药费用，已经医改的乡镇医疗机构和村级卫生室严格执行《国家基本药物目录》用药制度，县级定点医疗机构（或二级医院)不得超过10%，省市级定点医疗机构（或三级医院)不得超过25%。

（四)参合患者需住院治疗时，经治医生要根据病情需要，严格把握住院指征，对确需住院治疗的病人方可办理住院手续，定点医疗机构应将参合患者门诊处方或住院每日费用清单交患者或亲属或委托人签名，要做到合理收治、合理诊疗、合理用药。

（五)各医疗机构尽可能健全HIS系统，与新农合管理中心互联互通，实行刷卡直接报销。完善电子病历、电子处方。发挥信息化系统的优势，提高病历书写质量。各医院电子病历应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和新农合费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例、目录外药品使用比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。 

（六)定点医疗机构要积极配合新农合管理中心核查参合农民住院情况与住院费用情况，根据省市新农合检查验收特色，为加强医疗机构新农合病历管理，出院结算时通过病历，并保证新农合病历资料客观、真实、完整。医疗机构要加强新农合档案管理工作，应当成立新农合档案管理部门并配备专职人员，具体负责本机构新农合结报材料及门（急)诊病历和住医学全在线院病历的收集、保存、调阅等管理工作，对新农合相关资料统一装订归档，任何人不得遗失、留存、转移或损毁新农合资料档案，严防档案遗失和失泄密事件的发生。

（七)五保户、低保户等弱势群体就医应在户籍所在地 的乡镇医疗机构就近就医，任何医疗机构不得违规车接车送变相吸引、转诊弱势患者。

（八)对已参合农民在下一年未继续参合者，原就诊卡信息自动作废，卡要适当保存不得遗失，再下一年度参合后导入信息仍可继续循环使用。

（本方案由县卫生部门负责解释，过去文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。)

县外就诊病人较多医院起付线一览表
医疗机构名称	起付线 (单位：元)	医院类别	报补 比例	备注
安徽省第二人民医院	1070	Ⅳ类	65%	原省立友谊与省立新安医院合并
安徽医科大学第四附属医院	1040	Ⅳ类	65%
蚌埠医学院第二附属医院	930	Ⅲ类	70%
安徽省立医院	2050	Ⅳ类	60%	在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例下调5个百分点
安徽省立医院南区	2400	Ⅳ类	60%	在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例下调5个百分点
安徽医科大学第一附属医院	2230	Ⅳ类	65%
安徽医科大学第二附属医院	1740	Ⅳ类	65%
蚌埠医学院第一附属医院	1500	Ⅳ类	65%
安徽中医学院第一附属医院	1350	Ⅳ类	65%
安徽省立儿童医院	930	Ⅳ类	65%
安徽省肿瘤医院(省立医院西区、分院)	1360	Ⅳ类	65%
蚌埠市第三人民医院	920	Ⅳ类	65%
宿州市立医院	740	Ⅲ类	70%
宿州市中医院	510	Ⅲ类	70%
中煤第三建设公司职工总医院	680	Ⅲ类	70%
宿州市第二人民医院	500	Ⅲ类	84%
皖北煤电总医院	700	Ⅳ类	65%
解放军徐州九七医院	1947	省外协议医院	65%
徐州市第一人民医院	1690	省外协议医院	65%
徐州市儿童医院	1222	省外协议医院	65%
徐州市中心医院	1692	省外协议医院	65%
徐州市中医院	1466	省外协议医院	65%
徐州市肿瘤医院	1308	省外协议医院	65%
徐州医学院附属医院	1959	省外协议医院	65%