庐卫监〔2013〕59号
关于开展全县医疗卫生机构传染病防治及依法执业执法检查的通知
各镇卫生院、县直卫生单位、民营医院、县计划生育服务站：
为进一步加强传染病防治和依法执业工作，规范医疗卫生机构执业行为和医疗服务市场秩序，保证医疗质量和医疗安全，切实维护人民群众的健康权益，依据《传染病防治法》、《 法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》和《放射诊疗管理规定》等法律法规规定以及《安徽省2013年卫生监督重点检查计划》和合肥市卫生局《关于进一步加强基层医疗机构监督管理工作的通知》（卫监督秘[2013]23号)的要求，我局将于2013年6月20日起对全县医疗卫生单位开展传染病防治、依法执业和放射诊疗执法检查。现将有关事项通知如下：
一、检查对象
全县各级各类医疗机构、县疾病预防控制中心、单采血浆站、县计划生育服务站。
二、检查内容
（一)医疗卫生机构传染病防治执法检查内容
1．传染病疫情报告管理情况。
重点检查医疗机构传染病疫情登记、报告制度的建立和执行情况以及传染病报告登记内容、时限、名称等是否符合规定要求。
2．消毒隔离制度执行情况。
检查医疗机构消毒隔离制度的建立和执行情况，《消毒技术规范》落实情况以及定期开展消毒与灭菌效果监测情况。
3．医疗废物管理及处置情况。
检查医疗机构建立健全医疗废物管理责任制，配备专（兼)职管理人员，医疗废物的分类、收集、运送、贮存、处置等重点环节管理及登记造册记录是否符合国家有关规定情况。
4．县疾病预防控制中心传染病疫情报告和业务指导情况。
检查县疾病预防控制中心对辖区网络直报的传染病疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实的情况; 对医疗机构开展传染病疫情报告和业务指导等情况。重点检查县疾病预防控制中心菌（毒)种的保藏、保管情况，无害化处理、销毁或移交菌(毒)种的情况和保藏、使用菌（毒)种的工作人员生物安全和专业知识培训情况，以及健康监护、预防接种等情况。
（二)医疗机构依法执业检查内容
1．《医疗机构执业许可证》管理情况。
检查医疗机构《医疗机构执业许可证》登记事项（机构名称、执业地址、诊疗科目、法定代表人或负责人等)发生变动时是否依法办理变更手续以及《医疗机构执业许可证》是否按期校验等情况。
2．医疗机构医务人员管理情况。
检查医疗机构使用的医师、护士等医务人员执业资质及注册情况。
3．医疗机构诊疗活动开展情况。
检查医疗机构及其人员是否存在超范围开展诊疗活动情况；是否存在出租承包科室、使用非卫生技术人员、雇佣医托等情况。
4．母婴保健技术服务开展情况。
重点检查开展母婴保健技术服务的医疗机构及其人员的执业资质情况，是否存在未经审批擅自从事母婴保健技术服务活动或超范围开展母婴保健技术服务项目；是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术等情况。
5．发布非法医疗广告情况。
（三)医疗机构放射诊疗执法检查内容
1．放射诊疗许可情况。
重点检查医疗机构《放射诊疗许可证》申领情况，《放射诊疗许可证》登记事项（法定代表人或负责人、诊疗类别、设备型号、工作场所等)发生变动时是否依法办理变更手续以及《放射诊疗许可证》是否按期校验等情况。
2．放射防护检测及设备性能检测情况。
检查医疗机构是否定期对放射诊疗场所进行防护检测，是否定期对放射诊疗设备进行性能质量控制检测，医疗机构新、改、扩建项目是否进行了放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价。
3．放射工作人员健康管理情况。
检查医疗机构是否建立健全放射工作人员健康监护档案，放射工作人员是否持有放射工作人员证，是否在法定周期内进行过放射防护知识培训、放射工作人员健康检查以及个人剂量检测。
4．场所的防护设施情况。
检查医疗机构放射诊疗工作场所的入口处，是否设有电离辐射警告标志和工作指示灯，X射线影像诊断场所受检者是否配有个人防护用品。
三、检查成员及检查时间
组 长：张延明
副组长：王谋涛、张邦恒
第一组：王艳枫、张婷、许观义、张坤
第二组：王凯峰、宛训、姚巧林、陈阳
执法检查自2013年6月20日至7月4日。各检查组所查单位见附件6。各镇卫生监督工作站在7月15日前完成辖区内村卫生室检查并汇总上报至县卫生监督所。
四、检查方式
（一)查阅有关工作资料。
（二)现场检查相关科室了解各单位传染病防治职责落实情况、依法执业情况。
（三)现场对放射科工作场所防护效果监测。
五、检查要求
（一)各有关单位要高度重视，积极配合，及时提供有关资料，确保此次执法检查工作顺利进行。
（二)卫生监督执法人员要认真履行职责，熟悉检查内容，依法开展检查，对发现的违法违规行为，要依法予以处理，整改期满后，对被检查单位的落实情况进行复查。
（三)检查结束后，对检查情况进行总结和通报。
附件：1. 2013年医疗机构传染病防治工作监督检查表
2. 2013年疾控机构传染病防治工作监督检查表
3. 23013年医疗机构依法执业监督检查表
4. 2013年医疗机构放射诊疗工作监督检查表
5. 村卫生室(站)及个体诊所专项监督检查表
6.各检查组检查时间安排表
二○一三年六月十七日
附件1
2013年医疗机构传染病防治工作监督检查表
机构名称
法定代表人 联系人 联系电话
项目 | 检查内容 | 检查情况 | 备注 | |
医 疗 废 物 管 理 | 医疗废物管理规章制度及执行情况 | 1、设置负责医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员 | 是□ 否□ | |
2、建立健全医疗废物管理责任制， | 是□ 否□ | |||
3、制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和应急方案 | 是□ 否□ | |||
4、对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关培训 | 是□ 否□ | |||
5、从业个人健康监护及个人防护符合要求 | 是□ 否□ | |||
医疗废物登记记录 | 1、有交接登记记录 | 是□ 否□ | ||
2、登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等 | 是□ 否□ | |||
3、登记资料保存3年 | 是□ 否□ | |||
医疗废物分类收集、运送、暂时贮存情况 | 1、按要求分类收集医疗废物 | 是□ 否□ | ||
2、医疗废物不得混入生活垃圾中 | 是□ 否□ | |||
3、医疗废物盛放容器符合要求，标识正确、清晰 | 是□ 否□ | |||
4、医疗废物暂时贮存地点和条件符合要求 | 是□ 否□ | |||
5、运送工具在指定的地点消毒和清洁 | 是□ 否□ | |||
医疗废物处置情况 | 1、集中处置的，按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位处置 | 是□ 否□ | ||
2、医疗废物自行处置设施的，医疗机构处置方法符合要求 | 是□ 否□ | |||
3、是否丢弃、转让、买卖医疗废物及非法回收利用等问题 | 是□ 否□ | |||
消 毒 隔 离 制 度 执 行 情 况 | 消毒管理及制度建立情况 | 1、设置负责消毒管理工作的部门 | 是□ 否□ | |
2、建立健全消毒管理制度 | 是□ 否□ | |||
3、2013年度对医务人员进行消毒、隔离技术培训 | 是□ 否□ | |||
定期开展消毒与灭菌效果监测 | 1、医院环境空气消毒效果监测 | 是□ 否□ | ||
2、医务人员手卫生监测 | 是□ 否□ | |||
3、医疗机构物体表面消毒效果监测 | 是□ 否□ | |||
4、紫外线消毒效果监测 | 是□ 否□ | |||
5、使用中消毒剂污染情况监测 | 是□ 否□ | |||
6、灭菌效果监测（压力、环氧乙烷等灭菌方式) | 是□ 否□ | |||
7、监测资料是否齐全 | 是□ 否□ | |||
8、不合格监测结果整改报告 | 是□ 否□ | |||
医疗用品、器械的消毒灭菌情况 | 1、消毒、灭菌登记 | 是□ 否□ | ||
2、消毒、灭菌处理后效果监测 | 是□ 否□ | |||
3、一人一用一消毒或灭菌 | 是□ 否□ | |||
消毒产品使用管理 | 1、建立消毒产品进货索证、验收制度 | 是□ 否□ | ||
2、消毒产品进货验收登记 | 是□ 否□ | |||
3、使用的产品标签说明书规范 | 是□ 否□ | |||
传 染 病 疫 情 报 告 管 理 工 作 | 疫情报告医学招聘网管理和制度建立执行情况 | 1、设置疫情报告管理部门、人员 | 是□ 否□ | |
2、制定传染病疫情报告、登记、培训、自查等制度 | 是□ 否□ | |||
3、网络直报系统通畅 | 是□ 否□ | |||
4、开展疫情报告工作自查及工作记录 | 是□ 否□ | |||
疫情报告情况 | 1、门诊医师执行首诊负责制 | 是□ 否□ | ||
2、使用门诊日志 | 是□ 否□ | |||
3、检验科执行阳性检测结果登记、报告 | 是□ 否□ | |||
4、放射科执行阳性检测结果登记、报告 | 是□ 否□ | |||
5、存在传染病疫情漏报 | 是□ 否□ | |||
6、存在传染病疫情迟报 | 是□ 否□ | |||
培训 | 医务人员疫情管理培训 | 是□ 否□ | ||
陪同检查人： 检查人：
年 月 日
附件2
2013年疾控机构传染病防治工作监督检查表
机构名称
法定代表人 联系人 联系电话
项目 | 检查内容 | 检查情况 | 备注 |
医 疗 废 物 管 医学三基理 | 1、医疗废物实行分类、收集 | 是□ 否□ | |
2、医疗废物使用专用包装物及容器 | 是□ 否□ | ||
3、有医疗废物登记记录 | 是□ 否□ | ||
4、医疗废物贮存设施（暂存点)符合规定 | 是□ 否□ | ||
5、医疗废物运送工具的消毒和清洁程序符合要求 | 是□ 否□ | ||
6、对从事医疗废物收集、运送、贮存工作的人员，开展相关知识培训 | 是□ 否□ | ||
7、集中处置的，按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位处置 | 是□ 否□ | ||
传 染 病 疫 情 报 告 | 1、建立传染病疫情报告管理组织 | 是□ 否□ | |
2、设置专门部门和人员负责传染病疫情报告管理，有专门工作人员搜集疫情信息 | 是□ 否□ | ||
3、建立传染病疫情报告、核实、分析、监测、通报制度 | 是□ 否□ | ||
4、有疫情报告审核、核实、反馈资料，疫情分析报告资料 | 是□ 否□ | ||
5、网络直报系统运转正常，有专人负责管理、维护，疫情资料有备份 | 是□ 否□ | ||
6、建立流行病学调查队伍 | 是□ 否□ | ||
7、传染病信息资料归档保存 | 是□ 否□ | ||
菌 （毒)种 管 理 | 1、制定采集、保存、运输、使用、销毁菌（毒)和样本的安全保管、使用和销毁制度，标准操作程序和监督保障体系管理制度文件 | 是□ 否□ | |
2、从事采集、保存、运输、使用、销毁菌（毒)和样本的工作人员经过生物安全和专业知识培训，考核合格后上岗 | 是□ 否□ | ||
3、有专人负责传染病菌种（毒)种保管，设置专库或专柜单独保藏菌（毒)种，保存高致病性病原微生物菌（毒)种和样本是否实行双人双锁管理 | 是□ 否□ | ||
4、运送菌（毒)种和样本的包装容器符合要求，运送高致病性的菌（毒)种和样本经过省级以上卫生行政部门批准 | 是□ 否□ | ||
5、有无菌（毒)种领取、使用记录 | 是□ 否□ | ||
6、有无无害化处理记录 | 是□ 否□ | ||
7、开展工作人员健康监护 | 是□ 否□ |
陪同检查人： 检查人：
年 月 日
附件3
2013年医疗机构依法执业监督检查表
机构名称
法定代表人 联系人 联系电话
项目 | 检查内容 | 检查情况 | 备注 |
执业 许可 证管 理 | 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内 | 是□ 否□ | |
2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》 | 是□ 否□ | ||
3.《医疗机构执业许可证》登记事项变动时是否办理变更手续 | 是□ 否□ | ||
4.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处 | 是□ 否□ | ||
5.医疗机构使用名称与核准名称是否相符 | 是□ 否□ | ||
医务 人员 管理 | 1.使用医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质 | 是□ 否□ | |
2.试用期未取得医师资格、护士资格的人员是否独立执业 | 是□ 否□ | ||
3.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符 | 是□ 否□ | ||
4.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内 | 是□ 否□ | ||
诊疗 活动 开展 情况 | 1.医疗机构开展诊疗活动是否超出登记诊疗科目 | 是□ 否□ | |
3.是否存在出租承包科室 | 是□ 否□ | ||
4.是否存在内部“科室承包” | 是□ 否□ | ||
母婴 保健 技术 服务 | 1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》 | 是□ 否□ | |
2.开展母婴保健技术服务项目是否超出许可登记范围 | 是□ 否□ | ||
3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》 | 是□ 否□ | ||
4.是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况 | 是□ 否□ | ||
5.实施14周以上终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档 | 是□ 否□ |
陪同检查人： 检查人：
年 月 日
附件4
2013年医疗机构放射诊疗工作监督检查表
机构名称
法人代表 联系人 联系电话
项目 | 检查内容 | 检查情况 | 备注 |
放射 诊疗 许可 | 申领有《放射诊疗许可证》 | 是□ 否□ | |
《放射诊疗许可证》定期校验 | 是□ 否□ | ||
所开展的诊疗项目与《放射诊疗许可证》批准的诊疗类别一致性 | 是□ 否□ | ||
放射诊疗设备与《放射诊疗许可证》登记的设备名称型号一致性 | 是□ 否□ | ||
放射工作场所与《放射诊疗许可证》登记的场所一致 | 是□ 否□ | ||
放射防护检测及设备性能检测 | 定期对放射诊疗场所进行防护检测 | 是□ 否□ | |
定期对放射诊疗设备进行性能质量控制检测 | 是□ 否□ | ||
医疗机构新、改、扩建项目进行卫生学评价 | 是□ 否□ | ||
放射 工作 人员 健康 管理 | 建立放射工作人员健康监护档案 | 是□ 否□ | |
放射工作人员是否持有放射工作人员证 | 是□ 否□ | ||
在法定周期内进行放射防护知识培训 | 是□ 否□ | ||
在法定周期内进行放射工作人员健康检查 | 是□ 否□ | ||
在法定周期内开展放射工作人员个人剂量检测 | 是□ 否□ | ||
场所防护设施情况 | 设有电离辐射警告标志 | 是□ 否□ | |
设有工作指示灯 | 是□ 否□ | ||
受检者防护用品 | 是□ 否□ |
陪同检查人： 检查人：
年 月 日
附件5
村卫生室(站)及个体诊所专项监督检查表
医疗机构名称：
1 基本 信息 | 1.1机构名称及《医疗机构执业许可证》号码 | ||
1.2地址 | |||
1.3负责人 | |||
1.4联系电话 | |||
1.5机构类别 | 社区卫生服务站□；村卫生站□；个体诊所□ ；牙科诊所□ | ||
2 医疗 服务 | 2.1持有效《医疗机构执业许可证》 | 是（ )； 否（ ) | 若无效，注明具体情况： |
2.2按照《医疗机构执业许可证》核准的执业范围和诊疗科目开展诊疗活动 | 是（ )； 否（ ) | 若有，超范围科目： | |
2.3医护人员取得有效执业资格 | 是（ )； 否（ ) | 若无效，注明具体情况： | |
2.4药械采购和管理 | 1、药械采购来源；自行采购□；卫生院统一配送□；医药公司配送□；其它；注明具体情况： 2、药械采购索证；有□；无□ 3、药械进货单据；有□；无□ 4、定期清理过期失效药品；是□；否□ 5、药械混杂食品、兽药、农药及其它物资存放。有□；无□ | ||
3 医疗安全、院感防控措施和传染病防治 | 3.1环境要求 | 1、墙壁地面光滑清洁；是□；否□ 2、诊室 有□；无□、处置室 有□；无□、 治疗室 有□；无□、药房 有□；无□ 3、卫生站的治疗、处置、消毒供应活动相对分开。 是□；否□ | |
3.2消毒灭菌设备 | 1、高压灭菌设备； 有□；无□ 2、紫外线灯；有□；无□ 3、有效期内的消毒药剂；有□；无□ 4、灭菌物理监测；有□；无□ 5、灭菌化学监测；有□；无□ 6、灭菌生物监测；有□；无□ | ||
3.3洗手消毒设施 | 1、诊室设有流动水洗手设备；有□；无□ 2、配备液体皂液；有□；无□ 3、配有手消毒液。有□；无□ | ||
3.4诊疗操作 | 1、消毒隔离制度；有□；无□ 2、无菌操作技术规程；有□；无□ 3、诊台、诊室每天消毒并记录 ；是□；否□ 4、消毒灭菌物品与其他物品分开贮放；是□；否□ 5、严格执行“一人一针（管)一用” ；是□；否□ 6、一次性医疗卫生用品采购验收档案；有□；无□ | ||
3.5传染病报告 | 1、门诊日志；有□；无□ 2、门诊日志登记完整；是□；否□ 3、传染病报告登记本；是□；否□ 4、处方归档；有□；无□ | ||
3.6医疗废物管理 | 1、 黄色专用塑料袋、锐器盒；是□；否□ 2、医疗废物暂存柜；有□；无□ 3、生活垃圾与医疗垃圾分开； 是□；否□ 4、危险废物转移联单或记录（不具备集中处置医疗废物的医疗机构使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的应及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋)。有□；无□ | ||
被检查单位负责人签名盖章: 监督员签名:
年 月 日 年 月 日
附件6
各检查组检查时间安排
时间 | 第一组 | 第二组 | |
6月20日 | 上午 | 柯坦卫生院 | 庐城卫生院 |
下午 | 乐桥中心卫生院 | 县皮防所 | |
6月21日 | 上午 | 泥河中心卫生院 | 县精神病医院 |
下午 | 罗河镇卫生院 | 庐江佳人医院 | |
6月24日 | 上午 | 矾山镇卫生院 | 县疾控中心 |
下午 | 龙桥中心卫生院 | 县计划生育服务站 | |
6月25日 | 上午 | 县保健所 | 庐江县瑞德医院 |
下午 | 庐江微创外科医院 | 盛桥中心卫生院 | |
6月26日 | 上午 | 庐江平安康复医院 | 同大中心卫生院 |
下午 | 绣溪社区服务中心 | 白山中心卫生院 | |
6月27日 | 上午 | 冶父山镇卫生院 | 县中医院 |
下午 | 白湖镇卫生院 | 县皮肤病医院 | |
7月2日 | 上午 | 庐江矾矿职工医院 | 郭河镇卫生院 |
下午 | 庐江县康泰医院 | 石头镇卫生院 | |
7月3日 | 上午 | 县医院 | 万山镇卫生院 |
下午 | 庐江县康宁医院 | 金牛中心卫生院 | |
7月4日 | 上午 | 汤池中心卫生院 | |
下午 | 同路单采血浆站 | ||
