长卫医字〔2014〕24号

长治市卫生局医疗质量控制中心

关于对2013年全市病历质量评比结果的通报

各县市区卫生局，市直、驻市、厂矿二级以上医疗机构：

为了进一步规范病历书写行为，充分发挥优秀病历示范作用，不断提高病历书写质量，确保医疗质量和安全。按照长治市卫生局《关于开展全市病历质量评比活动的通知》（长卫医字[2013]386号)要求，2013年9月，长治市卫生局医疗质量控制中心（以下简称“市质控中心”)组织开展了全市病历质量评比活动，现将市级评比结果通报如下：

一、基本情况

此次市级评选工作，由市质控中心病历质量控制部具体负责组织实施，全市共有32所二级及以上医疗机构的312份病历参加了评比。

市级评比在各单位自评推选的基础上，于2013年9月22日至27日，抽调我市30名工作严谨、经验丰富的病历质控相关专家，组成市级评比专家组,围绕病历书写格式、专业技术水平、合理用药、临床用血安全及院内感染等重点内容，按照《病历书写规范》和“住院病历质量评价标准”等有关要求，采取统一标准、分组检查、分段筛选、交叉评审、优胜劣汰的方式对送选病历进行集中评审。

二、评选结果

从各单位www.lindalemus.com/rencai/选送的病历上来看，书写质量、专业内涵等与过去相比有了明显提高，客观反映了参评医院的病历质控和病案管理的实际水平。经过评审组专家们的辛苦工作和认真评定，认为17所市直、驻市、厂矿和县级有关综合、中医及妇幼保健医疗机构选送的20份病历，资料完整、记录及时、内容确切、诊断准确、方案合理，被评为本次评比活动 “优秀病历”。其中，11份 “优秀病历” 将代表我市参加全省病历展评（名单详见附件)。在此，对选送单位和书写者给予全市通报表扬。

纵观本次病历评选，我们也看到个别病历在病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查及医嘱、书写基本要求、护理文书上，仍然存在着不同程度的质量缺陷，集中表现在书写格式不规范、用语不恰当、描述不严谨、记录不完整、资料不齐全、诊断与鉴别诊断依据不充分。反映出部分单位在病案管理、病历书写、制度落实等方面还存在着一些不足和问题，有待进一步改进与提高。

三、下一步工作要求

病历是医疗工作的全面记录，客观反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程，体现着医院管理和医疗服务质量水平。它不仅是医院管理不可缺少的信息资料，而且是正确处理医疗机构及其医务人员与患者之间关系的具有法律效力的重要文书。希望各级各类医疗机构要以本次病历评比活动为契机，充分认识规范病历书写、加强病案管理的重要性和必要性，从规范执业行为、保证医疗安全的角度出发，加强《病历书写基本规范》的学习和业务培训，提高医务人员对病历法律意义和病历书写严肃性、及时性、准确性、完整性的认识，进一步完善和落实病案管理制度，不断加强医疗文书质量环节的全程监控，为全面提高我市医疗服务水平，确保医疗质量和安全打下坚实的基础。

附件：2013年全市病历质量评比活动“优秀病历”名单

   长治市卫生局

    2014年1月15日

附件：

2013年全市病历质量评比活www.lindalemus.com/yaoshi/动“优秀病历”名单

注：标“★”符号的为选送参加全省病历质量展评活动的“优秀病历”。