时间：2014-06-25来源：健康报 作者：闫 龑 林世才
从2012年开始，福建省三明市积极推行院长年薪制、三保经办合一、药品零差率销售等改革。2年来，该市不断调整改革方案，2014年出台了19份医改相关文件，分别对考评机制、分配机制等政策进行调整；参照公立医院改革做法，开展人事自主、分配自主、管理自主的基层医疗卫生机构第二轮改革。
在近日国家卫生计生委、财政部联合召开的城市公立医院综合改革试点座谈会上，该市重点介绍了上述改革新举措和取得的新经验。
更强调公益——考核指标悄然发生变化
从2013年1月至今，三明市陆续出台60份文件，在全市22家二级以上公立医院实行院长和医生（技师、临床药师)年薪制，并对院长年薪制进行核定试行、调整、兑现及修订等，更加突出体现公益性办院方向的指标。
梁仕勤是第一批拿院长年薪的人。“去年年薪拿到了21万多元，县委书记一年才挣7万多元，我们的工资比当地社会平均工资高出好几倍。”梁仕勤说。
院长和医生（技师、临床药师)年薪制是三明医改的“明星产品”，在设计过程中，三明市提出医生收入要达到当地社会平均收入的3倍以上，引发业内极大关注。三明市委常委、医改协调小组组长詹积富说，院长年薪由财政拨付，由基本年薪和年底绩效薪酬构成，主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标。
记者梳理发现，从今年起，院长年薪制的考核指标悄然发生了变化，从2013年的5大类34项修订为6大类40项，增加了卫生、医用耗材费用占医药总费用比率，单病种付费改革，中药饮片使用量等多项指标以及一票否决类别。对于一票否决制，詹积富说，如果查实医院发生出租、承包医疗项目、科室、设备等行为的，以及发生重大安全生产事故或重大医疗事件的，各扣30分，院长考核不合格。
詹积富说，考核指标的变化表明了政府对公立医院进一步回归公益性的期望。
更尊重医生价值——
医务性收入占比提高到六成
今年5月30日，三明市政府发布医改以来的最新一份文件，宣布从6月1日起，对县级以上公立医院的392项医疗服务项目价格进行调整，适当提高了诊疗费、手术费和其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。
三明市公立医疗机构最新运行情况报表显示，2013年，该市22家县级以上公立医院医务性收入（包括检查化验、诊察护理床位、手术治疗3项收入)占医药总收入的61.72%。“医学.全在线www.lindalemus.com现在66元的医药收入等于过去100元的含金量。所以2013年的20.08亿元医药收入，按改革前的医务性收入比重39.92%计算，就等于31.06亿元医药总收入的含金量，相差10亿多元。这就是改革红利的真正来源。”詹积富说。
2013年2月1日，三明市全面实施药品零差率销售，同时调整了80项医疗服务价格，拉开了三明公立医院收入结构调整的大幕。
今年上半年，三明市再次强化药品采购领域改革，建立了治理医药购销领域商业贿赂院长负责制，实施全市县级以上公立医院药品统一配送结算工作等，将药品与医院收入彻底脱钩，进一步改善医院收入结构。
医务性收入大大提高，最直接的反映就是职工工资大幅度提高。2013年，22家公立医院医务人员平均收入为7.12万元，是社会岗位平均工资的1.68倍，比2012年的5.14万元增长了38.52%。其中，医生群体的平均收入为9.98万元，比2012年增长了47.85%。主任医师平均年薪18.9万元，副主任医师平均年薪13.52万元，主治医师平均年薪10.01万元，住院医师平均年薪7.25万元。
更着力调动积极性——
基层医疗机构告别“大锅饭”
今年5月20日，三明市政府发布《关于深化医疗卫生机构第二轮改革的通知》，参照三明市公立医院改革的做法，在基层医疗卫生机构实行定岗定编不定人和工资总额控制、人事自主、分配自主、管理自主的改革。
基层医疗卫生机构是保护居民健康的网底。“但这个网底存在很多问题。比如分配机制不合理，奖励绩效工资每月差异仅一两百元，不足以调动医护人员的积极性。医技人员缺编40%左右，一些乡镇卫生院只有2名全科医生，医技人员基本为零，个别卫生院2007年配发的200毫安X线机、B超机等设备，因没人会用都没有拆封。”詹积富列举了启动新一轮改革前基层存在的困难。
此轮基层医疗卫生机构改革，三明市把打破大锅饭的分配机制作为切入点，大幅拉开收入差距，调动全体医务人员的积极性。典型的做法之一就是将公立医院院长年薪制扩展到基层医疗卫生机构的负责人，乡镇卫生院院长也开始拿年薪——考核合格的，按全院平均年薪的3倍发放年薪；考核不合格的，按全员平均年薪兑现年薪。连续两年考核低于60分的，予以免职。院长（主任)年薪从医院工资总额中发放，不再由财政另外核拨。
新规定还赋予基层医疗卫生机构的院长（主任)更多的收入分配权，除院长本人的年薪外，其他人员的薪酬在工资总额范围内由院长自主分配，实行同工同酬制度，所有入编和不入编人员，全部实行聘用制和岗位管理，以岗定薪、按劳取酬。
在人事制度方面，建立以县为主的人事管理体制，辖区内基层医疗卫生机构的人员招聘、使用、考核和调配，由县（市、区)卫生局统一负责。实行全员聘任制，赋予院长更多的人事管理权，副院长和其他岗位人员由院长负责聘用，实行编制总量核定，定编定岗不定人，紧缺人员可以直接聘用，长期从事基层工作的卫技人员，在取得相应任职资格后，可以直接聘任，不受职位数限制。
背景链接
三明市地处福建省西北部，这个本就经济欠发达的老工业城市，在经济转型期，遭遇了退休职工多、企业效益差、财政包袱重等一系列难题。面对多年收不抵支的医保基金和日益突出的看病难题，从2012年开始，三明开始了大刀阔斧的公立医院改革，多项举措被业界称为真正“触及医改灵魂”。
三明医改以百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续为目标，以让公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能为要求，以公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新为着力点，强调医药、医疗、医保联动，突出顶层设计，建机制、堵浪费、调结构、增效益，对全市县级以上22家公立医院在分配机医学全.在线www.lindalemus.com制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行综合改革。
三明医改实施以来，逐渐释放出红利：医院医药总收入含金量（医务收入占比)提升；医药费用增幅下降，患者就医费用下降。2013年，该市人均出院费用减少到4692.32元，相比2011年下降了328.67元；医保基金亏损局面得到扭转，基金2013年结余7517.08万元。
