性 别

出生日期

年 月 日

照

片

本科院校、院系

本科专业

外语语种等级

联系电话

E-mail

通讯地址

邮编

申请院系1

申请专业1

申请院系2

申请专业2

申请院系3

申请专业3

主要学习经历（自高中起)：医学全在.线提供

家庭情况（父母姓名、工作单位、职业职务、联系电话)

何时何地获得何种奖励或荣誉（本科期间)：

何时参加过哪些科研工作，有何成果（发表论文、出版专著等)：

推荐人简况（姓名、职称或职务、所在单位、联系电话)：

“我保证提交的申请材料的真实性和准确性。如果存在信息不真实或不准确，我同意第三军医大学拒绝我的免试申请或取消我的免试资格。”
“我自愿参加第三军医大学推免生复试，如复试和体检通过，本人不再参加任何其他院校的推免生复试。”
如果申请人同意如上的声明，请在此处签名：

申请人签名： 年 月 日

申请人所在专业的同年级（或班次)学生数共 人，申请人成绩排名为
名，该年级（或班次)本年度推免生（包括内推与外推)指标数为 名。

教务部门负责人签名： 教务部门（公章)：

联系电话：医学全在.线提供
年 月 日

申请人所在学校或院系推荐意见（请注明申请者是否获得本校推荐免试资格和是否同意向我校推荐)：

学校或院系负责人签字: 学校或院系（公章)：

年 月 日