参加科研工作、课外科技活动情况：

发表论文、申请专利或其它研究成果情况：

申请人所在学校的院系推荐意见：

院系负责人签字： 院系公章：
院系办公室联系电话：
年 月 日

申请人所学专业的同年级总人数为 人；
该申请人三学年总评成绩在本专业年级排名为第 名；
是否具有推免资格： 是否具有所在学校的推免指标：

所在学校教务部门负责人签字： 学校教务部门公章：

年 月 日

申请人个人陈述
（请介绍你的学术背景、曾参与过的科研工作、科研学术兴趣、读研究生阶段的学习和研究计划、其它特长以及你认为对于申请有参考价值的内容。个人陈述应由申请人独立完成，如发现是由他人协助完成，将取消录取资格。)

（如此页不够填写可附页)

本人保证，以上所填一切内容（包括本人所提供的所有申请材料)均经过本人认真思考和审核，而且符合本人真实情况，本人对此承担一切责任。

申请人签字： 年 月 日