姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号 码

政 治
面 貌

入学前
户 口

□城镇 □农村

毕 业
高 中

家 庭
人口数

个 人
特 长

孤 儿

□是□否

单 亲

□是□否

残 疾

□是□否

烈 士
子 女

□是□否

残疾军
人子女

□是□否

因公牺牲
人员子女

□是□否

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。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。

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学生家长或
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

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