姓名

性别

出生年月

政治面貌

所在单位

职务/职称

政治思想、道德品质、遵纪守法、学习科研、工作实践等方面现实表现：

基层党组织签章
年 月 日

奖惩情况：

考生所在单位人事部门审查意见（应届毕业生由学校研究生管理部门签署意见)：

负责人签名： 年 月 日
（盖章)

备注：