姓 名

性 别

民 族

出生年月日

复试专业

籍 贯

有何特长及爱好

何时何地何人介绍参加过何种民主党派或进步团体，任何职务？

何时何地何人介绍参加过何种反动组织、封建迷信组织或邪教组织，任何职务，有何活动以及有何其它政治历史问题，结论如何？

何时何地因何原因受过何种奖励或处分？

医学全在线搜集整,理www.lindalemus.com

自我鉴定：

医学全在线搜集整,理www.lindalemus.com

考生签名：

对考生政治表现的鉴定：

考生所在工作单位人事部门签章
年 月 日