姓 名

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医院骑缝章

既往病史

（以上由考生本人如实填写)

五

官

科

眼

裸 眼
视 力

右

矫 正

右 矫正度数：

医师意见
（签 字)
1、眼 科

2、耳 鼻
喉 科

3、口腔科

左

视 力

左 矫正度数：

其 他
眼 病

辨色力

耳

听 力

右 公尺

耳 疾

左 公尺

鼻

嗅 觉

鼻及鼻
窦疾病

颜面部

咽 喉

口 腔

唇 颚

门 齿

其 他

外 科

身 长

公分

体 重

公斤

皮 肤

医师意见

签 字

淋 巴

甲状腺

脊 柱

四 肢

关 节

平跖足

其 他

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