| 疾病名称（英文) | acute pyogenic osteomyelitis |
| 拚音 | JIXINGHUANONGXINGGUSUIYAN |
| 别名 | 血源性骨髓炎，中医：附骨痈， |
| 西医疾病分类代码 | 骨骼疾病 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 急性化脓性骨髓炎是由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌引起的骨组织（骨髓、骨和骨膜)的化脓性炎症。大多数是由身体其他部位化脓性病灶的细菌，经血行注入骨组织引起急性血源性骨髓炎。好发于四肢长骨的干骺端，尤以胫骨最多，股骨、肱骨、桡骨也多发生。 |
| 中医释名 | 急性化脓性骨髓炎中医称附骨疽，是发生在骨的深部脓疡。 |
| 西医病因 | 最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌次之，流感杆菌、大肠杆菌、白色葡萄球菌、肺炎双球菌等均可引起本病。 |
| 中医病因 | |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | 多发生于儿童，男性多于女性。 |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | |
| 发病机理 | 这些致病菌进入血流，停滞在骨的干骺端，形成化脓性病变。骨内滋养血管的分布因年龄不问而异，所以发病的部位也可不同。1-2岁婴幼儿的股骨上端有来自干骺端的滋养血管，穿过骺板基质滋养骨骺(化骨核)。细菌栓子随血液流入骨骺板或股骨上端骨骺，就能发生化脓性骨骺炎。由于股骨头、颈位于关节囊之内，故很易扩散进入关节腔而形成化脓性关节炎，溶解破坏骨骺板、骨骺和股骨颈，造成不可修复的损伤和畸形。但儿童时期上述血管已闭塞，而在局部形成病灶穿破股骨颈，脓液进入关节腔而发生化脓性髋关节炎。但绝大多数细菌栓子是从骨干的滋养血管进入干骺端内的微细终末血管及与其相通的静脉窦。此处血流缓慢，细菌易停滞在此繁殖，故较易在干骺端形成化脓性病变。如及时予以正确治疗，病变停止发展，炎症即可局限化和治愈，新生骨细胞形成新骨小梁。化脓性栓子如果阻塞小血管，骨细胞及局部骨质即因细菌毒素及缺血而坏死。机体为控制和消除细菌和化脓性病变，动员多核白细胞致局部分泌物增多。如细菌数目多、毒力大，白细胞就因细菌毒素而死亡或退变，所释出的溶解酶能溶解骨细胞，进而出现局部骨质疏松。干骺端骨髓腔内脓液压力增高，可向其他方向扩散，但穿破骨骺板、关节软骨或关节囊者少见。脓液扩散主要沿哈弗管和福耳克曼管渗入骨膜下，形成骨膜下脓肿。这就进一步阻断骨皮质的血液供应而造成死骨。由于骨膜内层是生骨层，受脓液刺激后产生新骨，x线片在骨病变部位可见葱皮样阴影，即钙化的"包壳"。此时如仍未得到治疗，骨髓腔内、外的脓液继续增加，死骨范围扩大，并被浸泡在脓液中形成大块或大段死骨，有不规则的凹陷漏孔和骨赘。脓液常穿破包壳薄弱处或裂隙，流入软组织形成脓肿和窦道。有时排出小块死骨转为慢性骨髓炎，多次反覆发作，长期不愈。 |
| 中医病机 | 附骨痈的发生是由于体虚之人，外感六yin，邪气入侵化热成毒，或病后（疔疮、疖肿以及麻疹、伤寒、猩红热等病)余毒未尽，或损伤染毒，导致气血凝滞、经络阻塞、营气不从、脏腑功能障碍，而成附骨痈。"正气存内，邪不可干"，"邪之所凑，其气必虚"。正气的盛衰与病邪的强弱决定着疾病的发生、发展和结局。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | 附骨痈的发生由于正邪交争的结果，疾病的发展过程表现为初期、成脓期和溃后三个阶段。 1．热毒蕴结气滞血瘀： 证候：初期，短暂的全身不适，恶寒发热，继而寒战、高热，体温高达39℃～40℃，口干尿赤，汗出热不退；患肢疼痛彻骨，1～2日内即不能活动，骨端压痛、局限性肿胀；白细胞计数增高（可达20×10的9次方／L～30×10的9次方／L以上)，血沉增快，血细菌培养常为阳性。舌红、苔黄腻，脉滑数。 辨析：寒战、高热、汗出热不退，为热毒蕴结在里；患肢肿胀，疼痛是由气滞血瘀，经络阻塞所致；舌红、苔黄腻、脉滑数为热毒蕴结的表现。 2．正虚邪实： 证候：病变发展到成脓期，形成骨膜下脓肿和软组织内脓肿。病程多在3～4日至3～4周内。高热不退，甚至烦躁神昏谵语；患肢剧烈胀痛或跳痛，环形肿胀，压痛明显、皮温升高，约1周左右，剧痛骤减（此为骨膜下脓肿破裂之征)，局部压痛加剧，整个患肢胖肿，皮肤红热，有波动感，穿刺可抽出脓液。舌红苔黄、脉数。 辨析：随着病变发展到成脓期、邪热渐盛，故高热不退；甚至热扰神明，则烦躁神昏谵语、并见局红肿热之象；热盛肉腐则成脓，故可见骨膜下或软组织内脓肿，有波动感；病变部位气血凝滞，经络阻塞，故局部肿胀疼痛；舌红苔黄，脉数为热盛之象。 3．气血两虚： 证候：脓肿穿破皮肤而溃破，形成窦道；疮口初起流出大量稠厚脓液，渐成稀薄；热退痛减，神疲乏力、形体消瘦，面色HUANG白，舌淡少苔，脉细弱。 辨析：脓液为气血所化生，随着脓液的外泄，气血耗损，正气不足，出现神疲乏力、形体消瘦，面色HUANG白；热退痛减是脓毒外泄的结果；舌淡少苔，脉细弱是气血两虚。 |
| 西医诊断标准 | 参考诊断标准：选自全国高等中医药院校教材蒋位庄、王和鸣主编：《中医骨病学》（供骨伤专业用)人民卫生出版社出版 1．全身高热、干骺端剧痛、胀痛、皮肤灼热、压痛明显、肢体呈环状肿胀，肌肉痉挛，关节屈曲，患肢不能活动，患者拒绝作被动活动检查，血白细胞计数增高，血沉增快。 2．身体其他部位或既往有化脓性感染病灶。或患肢有损伤史。 3．发病3～4日后，在肿胀及压痛最明显处穿刺抽吸，将抽出液涂片和培养检查。 4．X线检查：早期常无阳性发现。一般在发病2～3周以后，始见到骨质疏松，干骺端处有一模糊区，骨皮质有薄层状骨膜反应或骨质破坏，可出现病理性骨折。并可见到软组织肿胀阴影。4周后，X片显示有明显的骨髓炎特征性改变。局限性骨脓肿，X线片上可见到长骨干骺端处有一圆形或椭圆形透光片，中央偶有小碎片死骨；周围有境界明显、密度增高的硬化骨。 |
| 西医诊断依据 | 患者可有疖、痈史，或可查到感染灶。主要症状是疼痛、高热及间断性寒战，甚至抽搐、昏迷、头痛，恶心、呕吐亦常出现。患儿常常哭叫，肌肉痉挛，患肢保持在半屈曲位，害怕移动或检查，发病3-5天内局部可有红肿，但压痛明显和局部温度增高。干骺端压痛及指压性水肿是急性骨髓炎的最主要的局部表现，继之皮肤可先发亮而后变紫红色，这表示脓液已从骨内穿破骨膜到皮下，其邻近关节可因局部病变刺激而积液肿胀，但关节压痛不明显，若诊断不及时和抗生素疗效差，则不仅菌血症继续发展，局部病变亦扩大。如脓液穿破皮肤自动排出，则全身症状好转，否则患者也可因菌血症继续加重，发生休克、昏迷以致死亡。有时病情不危重，也无脱水现象，但血白细胞总数和中性粒细胞数均增多，即应取血作细菌培养，且以在寒战时作最好。阳性者表示有菌血症，但阴性者亦不能除外本病。在局部肿胀和压痛处穿刺吸引脓液，对肯定诊断和治疗都有重要意义，所以要按急诊进行。吸出脓液或血样液体应立刻作细菌涂片和培养，前者可在几分钟内区分出革兰阳性或阴性细菌，能指导选用抗生素，后者有助于区分细菌种类和确定致病菌对抗生素的敏感程度。 |
| 发病 | 起病急骤，本病破坏性大，发展快。 |
| 病史 | 发病前多有未得到正确处理的化脓性感染灶，如疖、痈、扁桃体炎、咽喉炎等。营养不良和个人卫生习惯差也可成为诱因。 |
| 症状 | |
| 体征 | 1．全身高热，食欲减退，体温达39℃～40℃。 2．早期患部持续性疼痛，附近肌肉痉挛，患肢不愿活动即假性瘫痪；继之干骺端剧痛、胀痛、皮肤灼热，局部压痛明显，肢体呈环形肿胀。 |
| 体检 | |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | X线检查一般在发病后10日之内，不显示骨质破坏改变，特别是用抗生素治疗的患者。但高质量X线片可显示两侧骨膜不对称；或一侧局限性膨起。此后，即见干骺 端骨质疏松(脱钙)，进而出现骨质吸收破坏、骨膜增厚，其阴影密度增高，或出现葱皮样阴影，这是骨膜下新生骨，但在被其包绕的骨皮质则出现虫蚀样破坏，并与骨髓腔相连通。病变如继续发展，则成为不规则的死骨块，若与其周围疏松的骨质相对照，则显示其骨质密度增高。 |
| 实验室诊断 | |
| 血液 | 白细胞计数增高达20×10的9次幂／L～40×10的9次幂／L，中性核细胞数增高，血沉增快，血细菌培养阳性，与局部穿刺液细菌培养一致。 |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 1．急性蜂窝织炎：局部红肿出现较早，肿胀中央明显、四周较淡，边界不清，疼痛、压痛浅在，全身症状较急性骨髓炎轻。 2．急性化脓性关节炎：全身症状与骨髓炎相似，但肿胀，疼痛局限在关节，关节活动明显受限，关节穿刺可明确诊断。 3．急性风湿热：疼痛呈多关节性游走性肿痛，局部症状和体征病变部位主要在关节，伴有皮下风湿结节、心脏瓣膜病变，心脏听诊闻及杂音，患者多呈慢性病容。白细胞计数增高，以单核为主，但总数少于急性骨髓炎。 4．骨肉瘤：多发于10～25岁的青少年。位于长骨的骨肉瘤，病变多起于干骺端，疼痛、肿胀为常见症状。疼痛开始为隐痛、阵痛、迅速转变为持续性剧痛，尤以夜间为甚，肿块坚硬、皮肤可见静脉怒张；全身发热较轻，白细胞计数稍高，血清碱性磷酸酶，乳酸脱氢酶增高；X线片显示，新骨增生呈日光放射状排列。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | |
| 预后 | |
| 并发症 | 脓液穿破皮肤形成窦道和皮炎是常见的并发症。除股骨颈或肱骨解剖颈内侧部发生化脓性骨髓炎穿入关节腔发生化脓性关节炎外，其他长骨两端继发关节炎者少见，约1／10的患者发生骨骺分离或病理性骨折。 |
| 西医治疗 | 一、抗生素治疗：早期足量联合应用抗生素，持续用药3周以上，体温恢复正常和白细胞计数正常。根据血细菌培养及药敏试验后，选择两种以上抗生素，达到杀灭致病菌，减少细菌耐药性和药物毒副作用的目的。 二、支持对症处理：注意休息，加强营养，增强身体的抵抗力。给予足量维生素，液体疗法维持水、电解质的平衡，预防和纠正酸中毒。如果中毒症状严重，可少量多次输入新鲜血液，大量维生素C静脉滴注，补充维生素B1保护心脏。 三、固定牵引局部固定或牵引，减少疼痛，预防骨折和发生畸形。早期行患肢局部固定，可用夹板或石膏托固定。采用皮肤牵引，并将患肢抬高，缓解肌肉痉挛和疼痛。 四、手术疗法：用抗生素治疗4～5天不能控制症状者，争取早期手术。在肿胀及压痛最明显之处穿刺，如有脓液，以此为中心作切口，分离肌肉，切开骨膜，在骨膜后钻孔引流，或骨凿开窗引流，消除病变组织，局部放入抗生素，一期缝合，如骨膜下脓肿已破裂，软组织化脓感染，局部肿胀，按之有波动感，及时切开排脓。若关节肿胀，可行关节穿刺抽液，注入有效抗生素。创内置入硅胶管，选用有效抗生素加生理盐水灌注治疗，也是有效的疗法之一。 具体方法：在病灶（钻孔或开窗)处分别放置两根硅胶管，近侧放细管，连接输液瓶，24小时连续滴入抗生素溶液2000～3000ml，远端放粗管（防止血凝块阻塞)，尾部连接负压吸引瓶，然后缝合创口。反复灌注到创内流出较清亮液体为止。一般约一周后拔出胶管。 庆大霉素珠链（将抗生素掺入骨粘固剂中制成)用于治疗化脓性骨髓炎获得显著疗效。具体方法："开窗引流术"时，将一串庆大霉素珠链置入骨洞内，放置橡皮引流条后，全层缝合伤口。将珠链尾部1～2颗置于伤口外，橡皮引流条的尾部置于伤口下垂部位处。术后4～7天拔除引流，并开始向外拔链，每2～3天拔1次，每次拔出3～5颗，也可逐日逐颗拔出，一般2～3周拔完。伤口一期愈合。 |
| 中医治疗 | 附骨痈发病过程有初期，成脓期，溃后的不同阶段，治疗原则采用消、托、补三大总则；病变局部症状明显，内外结合疗效更加明显。 一、辨证选方： 1．热毒蕴结气滞血瘀： 治法：治法：清热解毒、行瘀通络。方药：仙方活命饮加减。金银花15g，天花粉9g，陈皮9g，贝母12g，赤芍12g，当归9g，丹皮12g，乳香4g，没药6g，生草6g。热重者加黄连6g，黄芩9g，山栀9g；湿热重者，加黄拍15g，苍术12g；有损伤史加桃仁10g，红花6g；便秘尿赤者加车前子10g，大黄6g，内陷发生者加安宫牛黄丸，或紫雪丹；皮肤有出血点加犀角3g，生地15g。 2．正虚邪实： 治法：清热解毒托里透脓。方药：仙方治命饮合透脓散或托里透脓散加减。金银花15g，贝母12g，赤芍12g，当归12g，陈皮9g，生黄芪15g，山甲10g，角刺15g。3．气血两虚： 治法：补益气血。方药：八珍汤或十全大补汤。 三、其它疗法： 1、药物外治法：初期选用金黄膏或玉露膏或新鲜草药如蒲公英、地丁、四季青、马齿苋、野菊花、芙蓉叶等捣烂外敷局部。成脓期亦可选用上述药物。溃后可用10%黄柏溶液淋洗或湿敷，再选用五五丹，或八二丹药捻祛腐，外敷金黄膏或玉露膏，腐肉已脱，新肉将生之时，可用八宝丹或生肌散促其生肌收口。 2、手术疗法：适用于全身寒战，高热等中毒症状不减轻者，用药物治疗效果不明显反而加剧，病变发展到成脓期，可采用骨钻孔术，或骨开窗术，骨膜下脓肿已破裂形成软组织脓肿者，可采用脓肿切开排脓。 3、患肢制动：附骨痈初期可用小夹板或持续皮牵引以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。 |
| 中药 | 1、醒消丸，每日3-6克，儿童减半，婴儿服1/3。热陈酒送下或温开水送下，连服7天，停用3天。孕妇忌服。适应症为痈、流注等证。 2、麝香新消丸，成人每次服3克，急重症可再进一服，14岁以下减半，儿童服1克。用温开水送下，小儿可用温开水烊化吞服，也可用温开水或陈酒烊化后外涂患处。孕妇、肝肾功能有损害者忌服。本品适应症为疔疮、痈疽、流注、附骨疽、流痰、瘰疬、皮肤结核、血栓浅、深静脉炎，急性淋巴结、淋巴管炎，以及肿瘤等。 3、梅花点舌丹，每日2次，每次1粒，开水化服，或将丸放入舌下，待舌麻时吞下之，孕妇忌服。本品适应症为疔疮、有头疽。 4、虎挣片，可根据年龄、病情和体质之不同而用药。小儿1-3岁0.06-0.09克，4-6岁0.09-0.15克，7-12岁0.15-0.3克，成人0.3-0.6克。饭后1小时，黄酒送服。虚弱者酌减，孕妇忌服。本品适应为附骨疽、流痰，无论已溃、未溃均可应用。 5、四季青片，每次4片，日3次。 |
| 针灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | 治疗思路与方案：急性化脓性骨髓炎争取早期诊断，早期治疗。根据疾病的发生过程初期（骨髓腔内炎症)、成脓期（骨膜下或软组织内脓肿形成)、溃后（脓肿溃破皮肤)，结合患者抵抗力（正气)的强弱和致病菌（邪气)毒力的大小选择有效的中、西药物，采用局部固定，手术疗法达到治愈疾病的目的。 一、中医药治疗采用内治和外治。内治：初期清热解毒，活血通络，成脓期清营托毒透脓，溃后补益气血。外治：未溃之时箍肿消毒、溃后祛腐生肌。 二、抗生素及支持疗法： 1、抗生素疗法：及时选用两种以上足量有效的广谱抗生素。根据血液培养及药敏试验的结果，调整抗生素。 2．支持疗法：注意休息，加强营养，给予足量维生素，输液维持水，电解质的平衡，预防及纠正酸中毒。 三、局部固定：手术疗法：采用骨钻孔术，或开窗术，或脓肿切开引流术。 |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | |
| 历史考证 | 《诸病源候论·附骨痈肿候》日："附骨痈，亦由体盛热而当风取凉，风冷入于肌肉，与热气相搏，伏结近骨成痈，其状无头，但肿痛而阔，其皮薄泽，谓之附骨痈也。" |
