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前列腺癌
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) prostatic carcinoma
拚音 QIANLIEXIANAI
别名
西医疾病分类代码 男性生殖器疾病,泌尿生殖器肿瘤,
中医疾病分类代码
西医病名定义 前列腺肿瘤大多为恶性,最常见者为前列腺癌,肉瘤十分少见,类癌、癌肉瘤及黑色素瘤罕见。
中医释名
西医病因 前列腺癌发病原因尚未清楚,或认为癌基因是最重要的因素,或认为病毒亦是可能的病因,但有四种情况值得引起注意。一是本病有明显的家族性发病倾向,提示与遗传因素有关;二是青春期切除睾丸不会发生前列腺癌,使用雄激素能加速肿瘤发展,而雌激素则可使肿瘤生长减慢,说明与性激素平衡失调密切相关;三是前列腺癌患者既往多有泌尿生殖系感染史,提示慢性炎症刺激亦可能是本病的发生原因;四是环境因素中,镉对前列腺癌发病有影响,似与镉容易代替有关,而锌对前列腺癌的脂代谢和功能极为重要。
中医病因 1.邪毒蕴积尿道与前列腺导管相通。正常情况下,尿液中邪毒物质经小便排出体外,若正气不足,邪毒通过前列腺导管逆行蕴积,日积月累,阻碍气血,郁积成块。 2.痰瘀互结积块不消,前列腺液排泄不畅,酿生痰浊,痰浊、瘀血、邪毒互结,前列腺肿块逐渐增大,坚硬难消,致正气更虚,邪气更盛,迅速扩散,流传至脏腑或骨骼。 3.气血阴阳不足病程日久,邪毒嚣张,正气消残,致气、血、阴、阳皆虚。
季节
地区
人群
强度与传播
发病率 其发病率在美国已占男性癌症的第三位,是欧美男性癌主要死亡原因之一,且随年龄的增长而增加。我国前列腺癌发病率随着人民生活水平提高,平均寿命的增长,近年来有所上升。上海市1963年~1965年发病率为0.50(1/10万),1972年~1979年则上升至1.3;北京市1985年~1987年发病率和死亡率分别为2.41和1.19。
发病机理
中医病机 根据前列腺癌的发病年龄多在50岁以上,及前列腺解剖位置特殊,前列腺导管与后尿道相通,易受湿热邪毒侵袭的特点,中医认为,前列腺癌的发生主要是正气不足,湿热邪毒侵袭,日积月累,引起机体阴阳失调、脏腑功能障碍、气血运行障碍,而致瘀血、痰浊、邪毒等互相交结,形成肿瘤。
病理 前列腺任何部位都可发生癌,但发生于后叶的前列腺癌占75%,侧叶10%,前叶5%,其他10%为多发性。具有早期转移特征,其最易侵犯部位是前列腺包膜,穿破包膜则预后不良;其扩散可分直接蔓延、淋巴和血行三个途径,但与淋巴及血行转移为主。淋巴转移最普遍的是盆腔淋巴结转移至闭孔-腹下淋巴结群及髂外淋巴结群;血行转移最常见的是骨转移,转移至骨盆骨骼、腰椎、近端股骨、脑椎及肋骨;晚期肿瘤可直接蔓延至尿道、膀胱颈、精囊及膀胱三角。内脏转移易至肝和肺。早期前列腺癌癌块很小,肉眼难以发现,后来可呈多个小结节或融合成鸡蛋大或更大癌结节,黄白色,十分坚硬。镜下观察,95%以上为腺癌,其余为粘液癌、磷状细胞癌和移行细胞癌。前列腺癌细胞分级很难,常以其分化最差的细胞代表其生物学特性,预后较差;分化良好者,可长期局限在前列腺内,预后较佳。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 (一)明确诊断前列腺癌是男性生殖系统肿瘤发病率最高的肿瘤,早期一般无症状,且可发生转移,因此早期发现、早期诊断,对前列腺癌的治疗具有重要的意义。
(二)分清虚实在明确诊断,辨病治疗的同时,还要根据患者的年龄、体质、病变程度及症状表现分清虚实,辨证用药。初期,一般不出现症状,邪气与正气均盛,辨证属实;中期,前列腺癌肿块较大,排尿梗阻症状明显,属虚实挟杂;后期,出现消瘦、贫血、乏力等全身衰弱性表现,属虚证。
(一)早期
1.临床表现:一般不表现症状。指肛检可触及硬节。舌脉正常。
2.证候分析:早期邪毒蕴积前列腺,日积月累,阻碍气血,郁积成块,故指肛检查可触及硬节。由于邪毒蕴积于前列腺局部,未影响全身,且正气未虚,因而一般不表现症状,舌脉正常。
(二)中期
1,临床表现:排尿困难,小便踌躇,尿流变细,尿流缓慢,夜尿多,伴午后潮热,夜寐盗汗,口干,小便黄,或见转移症状。指肛检查前列腺大小不等结节,质地坚硬如石。舌质暗,苔薄黄,脉弦细稍数。
2.证候分析:积块不消,前列腺液排浊不畅,酿生痰浊,痰浊、瘀血、邪毒互结,前列腺增大变硬,故指肛检查前列腺大小不等结节,质地坚硬如石。前列腺癌肿压迫尿道,则排尿困难,小便踌躇,尿流变细、缓慢,夜尿多。邪毒久蕴易伤阴液,瘀血久郁易生内热,出现午后潮热,夜寐盗汗,口干,小便黄。邪气盛,损伤正气,邪毒乘机扩散,可见转移症状。舌质暗,苔薄黄,脉弦细稍数为痰、瘀、毒互结之舌脉。
(三)后期
1.临床表现:面色萎黄,形体消瘦,全身乏力,转移症状明显,排尿梗阻症状进一步加重,甚则出现尿潴留。伴心悸气短,畏寒怕冷,失眠多梦。指肛检查前列腺癌肿明显,质地坚硬如石,十分牢固。舌质暗淡,苔薄白,脉沉细。
2.证候分析:病程日久,邪毒嚣张,正气消残,出现面色萎黄,形体消瘦,全身乏力,心悸气短,畏寒怕冷,失眠多梦等阴阳气血皆虚之象。邪毒嚣张,前列腺癌肿进一步增大,故排尿梗阻症状进一步加重,甚则出现尿潴留,指肛检查前列腺癌肿明显,质地坚硬如石,十分牢固。正气消残,邪毒乘机扩散至脏腑、骨骼,出现明显的转移症状。舌质暗淡,苔薄白,脉沉细为阴阳气血皆虚之舌脉。
西医诊断标准 (一)诊断标准
1.排尿不畅,尿频,尿流变细变慢,重者出现尿潴留。
2.部分病人在梗阻出现前表现为尿失禁,为肿瘤早期侵及尿道外括约肌所致。
3.部分病人早期出现远处转移,如骨、肺等。
4.直肠指检,可触及前列腺硬结,硬而固定,边缘不清。
5.血清酸性磷酸酶增高,有转移者65.5%患者增高,无转移者仅20%的患者增高。
6.骨胳X线检查常有骨盆腰椎的肿瘤转移征象(密度增高的阴影)。
7.活组织检查,经直肠或会阴部穿刺活检成功率可达80%。
(二)判定:具备第1~4项可诊断,兼有第5~7项之一者可诊断。(《临床疾病诊断标准与国家体检标准》)
西医诊断依据
发病
病史
症状
体征 (一)症状
1.局部症状:早期前列腺癌一般不表现症状,症状的发生随肿瘤逐渐增大压迫膀胱颈及尿道而出现,主要为排尿梗阻症状,如排尿困难、排尿踌躇、尿流变细、尿流缓慢及夜尿增多等,极少发生血尿。若肿瘤较大,可出现尿潴留现象。
2.转移症状:早期前列腺癌就可发生转移,有约5%的病人因移行症状而就诊。常见移行症状为腰骶部疼痛,并向髋部、腰部放射。骨转移引起局部骨胳疼痛;肝转移可摸到右上腹部肿块;淋巴结转移常在锁骨上触及肿块;肺转移则可出现咳嗽胸痛、胸膜积液等。淋巴结转移最常见,其次是骨转移,但骨转移在诊断上尤具重要性。前列腺癌后期,出现全身症状,如乏力、消瘦、贫血等,以及由于肿瘤造成尿路梗阻致肾功能损害,严重者出现血尿。
(二)体征:指肛检查,早期因肿块很小,可不发现,或触及局部性硬结节,病变发展到一定程度,可触摸到多个大小不等结节,或结节如鸡蛋大或更大,质地坚硬如石,高低不平,十分牢固。有时亦可触及变大变硬的精囊。
(三)分期:前列腺癌的分期目前更加精确,较常用的有Whitmore-Jewett分期和国际抗癌协会(UICC)的TNM分期。
1.Whitmore-Jewett分期
A期:不能触及肿物,前列腺增生症手术或筛选发现。
A1局灶癌;A2弥漫癌。
B期:直肠指诊触及肿瘤。B1结节≤1.5cm或≤2.5%一叶;B2结节>1.5cm。
C期:肿瘤穿出前列腺包膜。C1包膜外小肿瘤;C2肿瘤侵及膀胱颈或精囊。
D期:转移。D1骨盆淋巴结转移;D2骨、远处淋巴、器官、软组织转移;D3内分泌治疗无反应。
2.TNM分期
T0未触及肿物。T0a肿瘤≤3HP或穿刺一叶(+);T0b肿瘤>3HP或双侧穿刺+。
T1可触及肿瘤结节。T1a中瘤1cm;T1b中瘤>lcm;T1c两侧叶均有。
T2肿瘤侵犯包膜,未穿破。
T3肿瘤穿破包膜士精囊。
T4肿瘤固定,侵及周围组织。
N淋巴转移 N1单个一侧;N2多个和/或两侧;N3团块;N4广泛。
M远处转移。
体检
电诊断
影像诊断 1、B超检查B超检查有助于早期发现前列腺癌。前列腺包膜反射不连续不光滑,内部回声不均匀,左右对比多不对称。CT诊断率不如B超,亦不能识别早期前列腺癌。 2.X线检查诊断淋巴结转移可行淋巴系造影术;骨转移在X片上有成骨性、溶骨性或混合性三种病变,以成骨性多见;尿路造影可以早期发现膀胱颈部及尿路转移。 3.同位素扫描87mSr、99mTc等放射性同位素骨胳扫描,能早期正确地发现骨转移病灶。 4.前列腺液或精液细胞学检查:癌细胞的发现,有助于前列腺癌的诊断,但前列腺癌一般不主张前列腺按摩。
实验室诊断 前列腺液同族乳酸脱氢酶(LDH)谱分析正常前列腺液中LDH-Ⅰ型酶占主要地位,而前列腺癌时,前列腺液中LDH-V型占优势,且LDH-V/LDH-Ⅰ比例>3。前列腺液同族LDH谱分析可用于前列腺癌与前列腺增生症的鉴别。
血液 1.血清酸性磷酸酶(ACP)测定前列腺酸性磷酸酶(PAP)是由前列腺上皮细胞分泌的一种磷酸水解酶,前列腺癌细胞亦能分泌。由于癌肿阻塞腺管及向远处转移,致使PAP无法排出而直接渗入血液,因此ACP升高。多见于前列腺癌骨转移病人,但亦有20%~25%前列腺骨转移病ACP正常,如ACP>10kAu(1E常<5.5kAu=,则可以明确诊断前列腺癌。值得注意的是,前列腺按摩术后,由于PAP因按摩进入血液,使ACP可一时性升高,因此在测定ACP前24小时内,禁止前列腺按摩。 2.骨髓酸性磷酸酶测定前列腺骨转移病人,骨髓内酸性磷酸酶含量会上升,尤对晚期前列腺癌者有诊断价值。 3.血浆锌水平测定:血浆锌水平测定有助于前列腺癌与前列腺增生、前列腺炎的鉴别。前列腺癌时血浆锌水平明显下降,而前列腺增生与前列腺炎则增高。血浆锌水平>18.4μmol/L,可排除前列腺癌的存在。
尿 尿内多胺物质测定:前列腺癌细胞由于代谢旺盛,致一些多胺物质在尿中含量增加,如腐胺、精胺、精素等。
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学 前列腺特异抗原(PSA)测定PSA是目前前列腺癌最敏感的瘤标,可用于前列腺癌早期诊断和内分泌治疗的敏感性及预后。
组织学检验 前列腺活体组织检查经直肠或会阴穿刺获取活体组织检查,对病人影响小,操作简便,诊断率高。
西医鉴别诊断 前列腺癌早期一般无症状,指肛检查或可触及硬性结节。随病情发展,临床表现主要是排尿梗阻症状,指肛检查前列腺坚硬如石,高低不平,临床需与前列腺结核、前列腺结石慢性细菌性前列腺炎结节、慢性肉芽肿性前列腺炎纤维结节及前列腺增生症等相鉴别。
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后 早期局限在前列腺包膜内的前列腺癌,通过根治性手术切除,预后良好,可获长期生存。对于前列腺癌穿出包膜,但远处转移不明显者,经综合性治疗,5年生存率较高,可达50%以上;对于远处转移患者,预后不良,经综合性治疗,5年生存率仅30%左右。
并发症
西医治疗 (一)西药治疗
1.内分泌治疗
前列腺癌细胞代谢大多数依赖雄激素,内分泌治疗可直接去除雄激素而抑制其生长,临床上主要运用雌激素和抗雄激素药物。雌激素有乙烯雌酚、雌二醇等,但长期使用易发生心血管疾病;抗雄激素药物有甲基氯地孕酮、SCH-13521等,目前临床运用的还有非类固醇口服抗雄性激素制剂“缓退瘤”250mg,1日3次,另外,促性腺释放激素(LHRH)类似物由于其生物活性比LHRH强约100倍,不仅不会引起促性腺激素分泌过多,反而抑制垂体释放促性腺激素,如“抑那通”,每4周内皮下注射1次,可使血清睾酮维持在去睾水平。
2.化学治疗
化学治疗常在内分泌、放射治疗失败后采用,常用的药物有阿霉素、磷酸雌二醇氮芥环磷酰胺、5-氟脲嘧啶等。同大多数癌肿一样,前列腺癌在化疗初期很敏感,但很快产生耐药,耐药的主要原因是细胞内含有一种蛋白,能将药物迅速排出细胞,是药物排出的一个泵。目前已发现某些药物可抑制P170作用,常用药物为异博定,可与P170结合而降低其排药作用。
(二)手术治疗
1.保留神经的前列腺根治术:适合于前列腺癌未穿破包膜者,主要采用耻骨后前列腺根治术。为了保持性功能,避免盆神经丛损伤,目前较广泛应用在耻骨后前列腺根治术基础上,行保留神经的前列腺根治术,由于前列腺癌确诊时大多已突破包膜,故多数患者只能作综合性治疗。
2.睾丸切除术:双睾切除使血清睾酮浓度明显下降,抑制依赖雄激素的前列腺癌细胞代谢,使前列腺癌消退。该手术简便,副作用少,但可出现性欲减退、阳痿、潮热感、汗出、恶心呕吐、乏力等症状,病人心理上不易接受。对肾上腺分泌的雄激素不起作用,但该部分雄激素对前列腺癌细胞代谢影响极小。
(三)放射治疗
适用于手术无法根治,而远处转移不明显者。放射治疗对A期、B期前列腺癌效果较好,80%~90%可得到控制;C期施行有效的放射治疗,5年生存率可达50%;D期疗效较差,失败常因转移所致。所有疗效失败者70%在24个月内。放射治疗可缓解骨疼痛。临床上放射治疗分体外、间质内、全身照射3种方法。
中医治疗 扶正祛邪为原则。扶正即补益气血阴阳,以提高机体抗病能力,增强机体免疫功能;祛邪即攻坚破积,以消除癌肿。恶性肿瘤的治疗原则是扶正祛邪,前列腺癌亦不例外。一般认为,癌症早期以祛邪为先,中期攻补兼施,晚期重在扶正。根据前列腺癌的病机转变及证情的虚实变化,早期邪毒蕴积,治以清热解毒为主;中期痰瘀互结,治以化痰软坚,祛瘀散结;晚期正气消残,气血阴阳皆虚,治以补益气血,滋阴和阳。
辨证论治:
(一)早期
治法清热解毒,活血化瘀。方药五神汤加减。方取银花紫花地丁清热解毒;牛膝活血化瘀,引药下行;车前子、茯苓利水渗湿,有利于尿液邪毒物质从小便去之,而不逆行蕴积于前列腺。加白花蛇舌草(重用)、七叶一枝花清热解毒抗癌;薏苡仁、冬瓜仁排浊,有利于蕴积干前列腺之邪毒排出;莪术仁、赤芍丹皮活血化瘀散结,其中赤芍、丹皮有清瘀热之功。或可兼服六神丸,加强清热解毒之力。
(二)中期
治法化痰软坚,祛瘀散结。方药散肿溃坚汤加减。方取海藻昆布化痰软坚;三棱、莪术祛瘀散结;黄苓、黄连黄柏龙胆草、连翘清热解毒;知母天花粉养阴清热,其中花粉有抗癌排浊之功;瘀血内积,久之必耗伤阴血,而肝又为藏血之脏,故用柴胡白芍当归养血柔肝,合三棱、莪术祛瘀而不伤血,若体质尚实,加服犀黄丸增强清热解毒、化痰软坚、祛瘀散结之力。
(三)后期
治法补益气血阴阳。方药人参养营汤合化癌汤加减。黄芪党参白术、茯苓、甘草益气,熟地、当归、白芍补血,五味子滋阴,肉桂温阳,陈皮理气以防益气补血之品益脾,忍冬藤清热解毒,茜草根活血化瘀,白芥子化痰。共奏扶正祛邪之功。加鹿角胶、板胶血肉有情之品,益精血、补阴阳。
中药
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗
护理
康复
预防 1.50岁以上老年人需定期进行前列腺指肛检查,有利于前列腺癌早期发现。
2.对于指肛检查前列腺出现异常结节者,需进一步确诊,以便早期治疗。
3.对不能确诊者,应定期追踪,必要时早期切除。
4,前列腺癌者,禁止行按摩术,以免癌细胞扩散。
5.治疗期间应注意休息,加强营养,忌食辛辣油腻之品,戒烟酒。
历史考证
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