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急性胆囊炎
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) acute cholecystitis
拚音 JIXINGDANNANGYAN
别名 中医:胁痛,黄疸,胆胀
西医疾病分类代码 消化系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 急性胆囊炎是由细菌感染、浓缩的胆汁或流入胆囊的胰液的化学刺激所引起的胆囊炎症性疾病。其临床特征为右上腹持续性疼痛和压痛,可向右肩部放射,伴有发热、恶心、呕吐、轻度黄疸、血白细胞增多及核左移等。
中医释名
西医病因 1. 胆囊管梗阻胆囊结石、寄生虫等可梗阻于胆囊管或胆囊颈部,造成胆囊出口的阻塞,使胆汁郁积和浓缩,浓缩的胆盐可刺激囊壁的粘膜上皮,引起化学性炎症。 2.细菌感染急性胆囊炎的早期多为非细菌感染性的因素。由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低,发病一周后,50%以上的病人可继发细菌感染。细菌可通过血源性和门静脉性播散、上行感染及淋巴途径抵达胆囊,加重急性胆囊炎的进程,常见的细菌为大肠杆菌、克雷白菌、梭状芽胞杆菌等。 3.其他妇女妊娠时由于性激素的影响,或迷走神经阻断术后由于疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响,均可导致胆囊排空障碍,胆汁郁积,囊壁受到化学性刺激引起胆囊炎。
中医病因 1. 情志不遂情志抑郁或暴怒伤肝,肝胆气滞,疏泄不利,气阻络痹,而致胁痛。如《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》说“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。” 2. 饮食不节过食肥甘或暴饮暴食,以致湿热之邪蕴结于肝胆,使肝胆失于疏泄条达,而引起胁痛。
季节
地区
人群 本病女性比男性多2~3倍,尤其多见于中年。肥胖者,90%以上的患者伴有胆石症
强度与传播
发病率
发病机理 急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞了胆囊管,造成胆囊内胆汁滞留,并继发细菌感染所引起。胆囊粘膜层发生炎症水肿.以后炎症波及到胆囊全层。胆囊内可充满脓液,浆膜面有脓性纤维素性渗出。最后,胆囊可发生坏疽穿孔,导致胆汁性腹膜炎。穿孔部位多发生在胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。胆囊穿孔至邻近脏器,如十二指肠、结肠和胃等,可造成胆内瘘。胆囊内脓液排入胆总管内,可引起急性胆管炎。少数可引起急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌。约有10%—15%为厌氧菌。 急性非结石性胆囊炎常发生在创伤后,或与胆系无关的一些腹部手术后,胆囊管通常无阻塞。一般认为手术和创伤后的脱水、禁食、麻醉剂的应用,以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响,可导致胆囊胆汁的滞留和胆囊粘膜抵抗力的下降,再加上继发细菌感染,能造成胆囊的急性炎症。急性非结石性胆囊炎发展迅速,一般在24h内即发展成坏疽性胆囊炎,并表现为整个胆囊的坏疽。
中医病机 凡情志不遂、饮食不节、中焦湿热等均可导致肝胆气滞,湿热壅阻。胆为中清之腑,以通为用,急性胆囊炎多系湿热之邪侵袭肝胆,使肝脏疏泄和胆腑通降功能失权,气血阻滞,不通则痛。湿热熏蒸肝胆,胆汁不循常道,浸yin肌肤而发黄,湿热阻滞中焦,胃失和降则恶心、呕吐。
病理 1. 急性水肿型胆囊胀大,浆膜充血,胆囊壁水肿增厚,呈灰红色,浆膜面有纤维素渗出。显微镜下见粘膜不同程度充血和坏死,粘膜层有白细胞浸润、小静脉和淋巴管扩张,偶有小血管血栓。 2.急性化脓型胆囊腔内有血性胆汁和积脓。胆囊壁各层均有弥漫性白细胞浸润,浆膜面可被纤维素性脓性分泌物覆盖,囊壁内可有青紫色斑点状坏死区。若胆囊管梗阻不缓解,可使胆囊腔内压力增高致胆囊缺血继发细菌感染,并发胆囊坏疽或穿孔,穿孔多发生在胆囊底部。穿孔时胆汁可流入腹腔形成胆汁性腹膜炎。如穿孔的胆囊与周围组织粘连,则可形成胆囊周围脓肿。若胆囊穿透入十二指肠、空肠、结肠则形成胆肠瘘
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 辨证分型:
(1)气滞证:
证候:右胁腹部胀痛,或有阵发性加剧,痛引肩背,口苦,食欲不振,右上腹有轻度压痛,舌质淡红,舌苔白或微黄,脉弦细或弦紧。
证候分析:肝气郁结,失于条达,阻于胁络,故见胁腹胀痛。气属无形时聚时散,故可有阵发性加剧。胆经循行于肩上,则可见痛引肩背。肝火上炎,因此口苦。肝气横逆,侵犯脾胃,故食欲不振。脉弦为肝郁之象。
(2)血瘀证:
证候:右胁腹部时有刺痛,痛处固定不移,胁下或有积块,面色黧黑,口唇紫暗,舌暗红或有瘀斑,苔白,脉沉或涩。
证候分析:气郁日久,气滞血瘀,痹阻脉络,故胁痛如刺,痛处固定不移,瘀结停滞,积久不散,则渐成积块。面色黧黑,口唇紫暗,舌暗红或有瘀斑,苔白,脉沉或涩,均属瘀血内停之征。
(3)湿热证:
证候:右上腹持续性疼痛,伴沉重感,高热寒战,口苦咽干,口渴,恶心呕吐,或出现巩膜黄染,身黄尿黄,大便秘结,右上腹压痛。肌紧张、拒按,有时可触及肿大的胆囊,舌质红,苔黄腻,脉弦滑而数。
证候分析:湿热蕴结于肝胆,肝络失和,胆不疏泄,故胁痛而口苦。湿热中阻,胃失和降,则恶心呕吐。湿热交蒸,胆液不循常道而外溢,以致目黄身黄。湿热下注膀胱则尿黄。肝火上炎,故口苦咽干、口渴。舌质红,苔黄腻,脉弦滑而数,均是肝胆湿热之征。
(4)脓毒证:
证候:右胁剧痛不已,腹胀而满,拒按,寒战高热或寒热往来,身目黄染,甚者神昏谵语,四肢厥冷,舌红绛,苔黄燥,脉滑数。
证候分析:湿热蕴结于肝胆,肝胆疏泄不利,郁阻不通,故胁痛不已、胀满拒按。湿热蕴结,阻遏阳气,则可见寒战高热或寒热往来。湿热熏蒸,胆失疏泄,胆汁不循常道而外溢,故身目黄染。湿热蕴盛,酿成热毒,上扰心神,则神昏谵语;阳气被郁,不能外达,故四肢厥冷。热入心血,伤阴耗津,则舌红绛,吝黄燥,脉滑数。
西医诊断标准 急性胆囊炎诊断标准:
1.突然发作右上腹持续性疼痛,阵发性加重,可向右肩背部放射,常伴恶心呕吐,可有发热、恶寒、黄疸等。常因油餐、劳累所诱发。既往有类似发作史。
2.右上腹压痛,肌紧张或反跳痛,莫菲氏征阳性,有时可触及肿大之胆囊。
3.超声检查可显示胆囊增大,壁厚、胆石光团及声影。
4.血白细胞及中性粒细胞计数增多。
西医诊断依据 急性胆囊炎根据其典型病史、体格检查右上腹肌紧张、压痛、Murphy征阳性、体温和血白细胞计数升高、B超显示胆囊增大、胆囊壁增厚水肿、胆囊内有结石影,超声探头下Murphy征阳注。核素肝胆系统扫描胆囊不显影等检查诊断多不困难。
发病
病史
症状
体征 (一)症状
1.腹痛腹痛多发生于右上腹,也可发生于中上腹,程度较剧烈而持久,常有阵发性加剧,可向右肩放射。随炎症过程的进展,腹痛常局限于右肋下胆囊区。疼痛多发生于夜间,常于饱餐尤其进食较多脂肪之后发作。若有胆囊管梗阻,可有间断性胆绞痛发作。
2.恶心、呕吐60%~70%的患者可有反射性恶心及呕吐,甚者可吐出胆汁,并可造成脱水及电解质紊乱。
3.全身症状80%的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时,可出现寒战、高热、烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性休克
(二)体征
患者多呈急性病容,呼吸表浅而不规则。呕吐严重者可出现失水及电解质紊乱的征象。40%~50%的病人可出现黄疸,一般为轻度黄胆,若伴有总胆管和肝胆管结石梗阻或伴发胆管炎时则黄疸明显加深。
腹部检查可见右上腹部稍膨隆,腹式呼吸受限,右肋下胆囊区有压痛、反跳痛及肌紧张,墨菲(Murphy)征阳性。约1/3病人因胆囊积脓或胆囊周围脓肿可在右肋缘下触及肿大的胆囊。
体检
电诊断
影像诊断 B型超声波检查对了解胆囊的大小,囊壁厚度和光滑度,尤其是对有无胆石快速准确。并可有胆囊区压痛(B超下Murphy征阳性),还可显示胆囊收缩功能不良。 放射诊断学检查 1.腹部X调线平片可见胆囊区的阳性结石、扩大的胆囊、胆囊壁钙化影;在产气细菌感染所致的气肿性胆囊炎时胆囊区可见积气和液平。 2.静脉胆囊造影如胆囊不显影,则支持急性胆囊炎的诊断。 3.CT对胆囊肿大、胆囊壁增厚及胆石的存在诊断准确,但价格昂贵,一般不做首选。 放射性核素胆系扫描
实验室诊断
血液 (一)血白细胞计数及分类 白细胞计数多轻度升高,一般不超过15×109/L,若超过20×109/L及显著核左移者,常提示病情严重。 (二)血清学检查并发胆管炎或胆石症者可有血清胆红素、转氨酶、碱性鳞酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高。并发急性胰腺炎时,血清淀粉酶明显升高。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1.急性胰腺炎尽管急性胆囊炎病例中有部分病例血清淀粉酶升高,或因胆石性胰腺炎使急性胆囊炎和急性胰腺炎鉴别困难,但二者同时存在者较少见。急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹正中或偏左侧,血清淀粉酶升高幅度较急性胆囊炎为高,B超显示胰腺肿大水肿、边界不清等急性胰腺炎征象而没有急性胆囊炎征象,CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为准确。
2. 急性溃疡穿孔可有类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎的征象,但往往有典型的节律性周期性胃痛史,腹部板样强直,压痛、反跳痛明显,肠鸣音消失,腹部X线平片或透视显示腹腔内有游离气体。
3.高位急性阑尾炎疼痛在脐周或中上腹部,而逐渐转移或集中在右腰部或右下腹上方,而急性胆囊炎疼痛在右上腹部,且在肋缘下可触及肿大的胆囊、Murphy征阳性,B超有助于二者的鉴别。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1.治愈
(1)胆囊切除后,症状体征消失,切口愈合,无并发症。
(2)经非手术治疗后,症状体征消失,体温、白细胞正常。
2.好转:经治疗后,临床症状、体征减轻。
预后 急性胆囊炎总死亡率为5%,大多数为60岁以上的老年人,并发急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔性腹膜炎、急性胆管炎、败血症肝脓肿、急性胆源性胰腺炎等并发症时死亡率高。合并有糖尿病、心血管和肺疾病者死亡率明显升高。
并发症
西医治疗 1. 非手术治疗
(1)一般治疗:急性胆囊炎一旦确诊,应给予禁食、胃肠减压、输液及休息等治疗。
(2)解痉镇痛:可用硫酸阿托品0. 3~0.6mg,每日三次,或0.5~1mg/次,肌肉注射:硝酸甘油0.6mg/次,舌下含服;度冷丁50~100mg/次,肌肉注射,以解除Oddi括约肌痉挛和疼痛。
(3)抗菌治疗:其目的是预防菌血症和化脓性并发症。常选用氨基苄青霉素和氨基糖甙类联合应用,或选用第二代头孢菌素,如头孢羟唑和头孢呋肟治疗。更换药时应根据血、胆汁细菌培养及药物敏感试验而定。
2.手术治疗胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。手术指征:(1)胆囊坏疽及穿孔,并发弥漫性腹膜炎者; (2)急性胆囊炎反复急性发作,诊断明确者;(3)经积极内科治疗,病情继续发展并恶化者;(4)无手术禁忌证,且能耐受手术者。
中医治疗 1.辨证分型治疗
(1)气滞证:
治法:疏肝解郁,理气止痛。
方药:柴胡疏肝散加味。方中柴胡疏肝解郁,陈皮枳壳川芎香附助柴胡行气疏肝、和血止痛,使肝气条达,血脉通畅而痛止。白芍养阴柔肝,合甘草可缓急止痛。
恶心、呕吐者可加旋复花代赭石;伴黄疸者加茵陈;合并胆石症者可加金钱草海金砂
(2)血瘀证:
治法:活血祛瘀,行气止痛。
方药:膈下逐瘀汤加减。方中灵脂主入肝经血分,能通利血脉。散瘀止痛;当归、川芎、仁、红花活血祛瘀止痛;香附、元胡乌药,枳壳疏肝行气止痛,故行气止痛作用较强;丹皮赤芍清热凉血、活血散瘀;甘草调和诸药、缓急止痛。
热盛者加银花连翘;恶心呕吐者加竹茹黄连;湿重者加厚朴苍术;腑实便秘者加生大黄
(3)湿热证:
治法:疏肝利胆,清热利湿。
方药:大柴胡汤茵陈蒿汤加减。方中柴胡疏肝利胆;茵陈善清利湿热、退黄疸;栀子黄芩清热化湿;大黄、枳实通腑泻热;半夏辛开苦降、有助清化湿热;芍药缓急止痛。
右胁下痛剧加川楝子、元胡;右胁下触及包块、压痛拒按者加桃仁、赤芍;恶心呕吐者加竹茹、旋复花。
(4)脓毒证:
治法:清热解毒。
方药:清营汤加减。方中犀角清心、凉血、解毒,生地清营凉血;元参麦冬养阴清热;银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒以透邪热。
湿热重者加茵陈、黄芩;腑实便秘可加大黄、枳实;神昏谵语者可服安宫牛黄丸;出现四肢厥冷、大汗淋漓者加服独参汤补气固脱以救急。
临床常见证型为上述四种,但又可相互交织、互相演变。治疗上应注重清、利、疏、通,因湿热不清,邪毒不除,不利胆疏肝则湿热难消,不通腑泻下邪毒从何而去。对胆绞痛剧烈者,通腑泻下为其首要,泻而痛减。体质佳者可重用大黄。在此基础上融汇变通,随证施治,乃可取得良效。且清利湿热宜早宜尽,若清利不及时彻底,恐湿热壅盛,酿成脓毒证的危候。
2.验方治疗
(1)泥鳅散:取泥鳅若干条,烘干研粉,每服9g,每日三次,饭后服。
(2)蒲公英汤鲜蒲公英60~90g,水煎服,每日一次。
中药 (1)消炎利胆片:疏肝利胆,消炎止痛,6片/次,每日三次。用于急性胆囊炎、胆道炎。
(2)胆石通胶囊:利胆消炎,清热排石。4~6粒/次,每日三次。用于胆囊炎及伴有胆石者。
(3)舒肝止痛丸:疏肝理气止痛。每次1丸,每日三次。用于气滞型胁痛。
(4)茵栀黄注射液:疏肝利胆,清热利湿。10~20ml入500ml液中,静脉点滴,每日一次。用于湿热性黄疸。
针灸 1.针灸气滞型取期门、内关、太冲、阳陵泉,平补平泻;血瘀证选大包、支沟、大冲、膈俞、三阴交,用泻法;湿热证取期门、日月、支沟、阳陵泉、阴陵泉,针刺泻法。2.耳针取肝、胆、大肠、三焦、交感等穴埋线或压籽。3.灸法患者侧卧,点燃艾条后距神阙穴1~2寸,不断旋转。4.穴位注射取双侧胆囊穴,用注射器抽取维生素K3 8ml,垂直刺入皮肤3~4cm,得气后注入药液,每穴4ml。
推拿按摩
中西医结合治疗 急性胆囊炎的中医分型与病理变化之间有一定的关系。气滞型和血瘀型大致相当于发病早期的非细菌感染阶段,主要是胆囊出口梗阻、胆盐刺激引起的化学性炎症, 治以中药疏肝利胆、行气活血为主,辅以抗生素预防感染;但由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低,发病一周后约50%以上的病人可继发细菌感染,临床表现为湿热型,此时治疗即应积极抗感染,配合中药清利湿热;许多利胆中药具有促进胆汁分泌、松弛Oddi括约肌,如大黄不但利胆力强,且抗菌谱广,被推荐为胆囊炎的首选药物。当发生化脓性胆囊炎时,可出现寒战、高热及烦躁、谵妄等症状,相当于中医脓毒证,治疗应以西医为主,积极抗感染、抗休克及手术治疗。
护理
康复
预防 1.去除急性胆囊炎发作的诱因,如精神刺激、饮酒、饮食不节等。
2.急性发作期应卧床休息。平时加强锻炼,增强体质。
3.饮食原则:减少食量,以素菜为主,忌食油腻之品。严重者应禁食。
4.平时保持大便通畅也是防止急性胆囊炎发作的要点之一。
5.合并胆石症者,胆囊切除术是根治方法。
历史考证
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