| 疾病名称（英文) | acute cholecystitis |
| 拚音 | JIXINGDANNANGYAN |
| 别名 | 中医:胁痛,黄疸,胆胀 |
| 西医疾病分类代码 | 消化系统疾病 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 急性胆囊炎是由细菌感染、浓缩的胆汁或流入胆囊的胰液的化学刺激所引起的胆囊炎症性疾病。其临床特征为右上腹持续性疼痛和压痛，可向右肩部放射，伴有发热、恶心、呕吐、轻度黄疸、血白细胞增多及核左移等。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | 1. 胆囊管梗阻胆囊结石、寄生虫等可梗阻于胆囊管或胆囊颈部，造成胆囊出口的阻塞，使胆汁郁积和浓缩，浓缩的胆盐可刺激囊壁的粘膜上皮，引起化学性炎症。 2．细菌感染急性胆囊炎的早期多为非细菌感染性的因素。由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病一周后，50％以上的病人可继发细菌感染。细菌可通过血源性和门静脉性播散、上行感染及淋巴途径抵达胆囊，加重急性胆囊炎的进程，常见的细菌为大肠杆菌、克雷白菌、梭状芽胞杆菌等。 3．其他妇女妊娠时由于性激素的影响，或迷走神经阻断术后由于疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响，均可导致胆囊排空障碍，胆汁郁积，囊壁受到化学性刺激引起胆囊炎。 |
| 中医病因 | 1. 情志不遂情志抑郁或暴怒伤肝，肝胆气滞，疏泄不利，气阻络痹，而致胁痛。如《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》说“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。” 2. 饮食不节过食肥甘或暴饮暴食，以致湿热之邪蕴结于肝胆，使肝胆失于疏泄条达，而引起胁痛。 |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | 本病女性比男性多2～3倍，尤其多见于中年。肥胖者，90％以上的患者伴有胆石症。 |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | |
| 发病机理 | 急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞了胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，并继发细菌感染所引起。胆囊粘膜层发生炎症水肿．以后炎症波及到胆囊全层。胆囊内可充满脓液，浆膜面有脓性纤维素性渗出。最后，胆囊可发生坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎。穿孔部位多发生在胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。胆囊穿孔至邻近脏器，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。胆囊内脓液排入胆总管内，可引起急性胆管炎。少数可引起急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌。约有10％—15％为厌氧菌。 急性非结石性胆囊炎常发生在创伤后，或与胆系无关的一些腹部手术后，胆囊管通常无阻塞。一般认为手术和创伤后的脱水、禁食、麻醉剂的应用，以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响，可导致胆囊胆汁的滞留和胆囊粘膜抵抗力的下降，再加上继发细菌感染，能造成胆囊的急性炎症。急性非结石性胆囊炎发展迅速，一般在24h内即发展成坏疽性胆囊炎，并表现为整个胆囊的坏疽。 |
| 中医病机 | 凡情志不遂、饮食不节、中焦湿热等均可导致肝胆气滞，湿热壅阻。胆为中清之腑，以通为用，急性胆囊炎多系湿热之邪侵袭肝胆，使肝脏疏泄和胆腑通降功能失权，气血阻滞，不通则痛。湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸yin肌肤而发黄，湿热阻滞中焦，胃失和降则恶心、呕吐。 |
| 病理 | 1. 急性水肿型胆囊胀大，浆膜充血，胆囊壁水肿增厚，呈灰红色，浆膜面有纤维素渗出。显微镜下见粘膜不同程度充血和坏死，粘膜层有白细胞浸润、小静脉和淋巴管扩张，偶有小血管血栓。 2．急性化脓型胆囊腔内有血性胆汁和积脓。胆囊壁各层均有弥漫性白细胞浸润，浆膜面可被纤维素性脓性分泌物覆盖，囊壁内可有青紫色斑点状坏死区。若胆囊管梗阻不缓解，可使胆囊腔内压力增高致胆囊缺血继发细菌感染，并发胆囊坏疽或穿孔，穿孔多发生在胆囊底部。穿孔时胆汁可流入腹腔形成胆汁性腹膜炎。如穿孔的胆囊与周围组织粘连，则可形成胆囊周围脓肿。若胆囊穿透入十二指肠、空肠、结肠则形成胆肠瘘。 |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | 辨证分型: （1)气滞证： 证候：右胁腹部胀痛，或有阵发性加剧，痛引肩背，口苦，食欲不振，右上腹有轻度压痛，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。 证候分析：肝气郁结，失于条达，阻于胁络，故见胁腹胀痛。气属无形时聚时散，故可有阵发性加剧。胆经循行于肩上，则可见痛引肩背。肝火上炎，因此口苦。肝气横逆，侵犯脾胃,故食欲不振。脉弦为肝郁之象。 （2)血瘀证： 证候：右胁腹部时有刺痛，痛处固定不移，胁下或有积块，面色黧黑，口唇紫暗，舌暗红或有瘀斑，苔白，脉沉或涩。 证候分析：气郁日久，气滞血瘀，痹阻脉络，故胁痛如刺，痛处固定不移，瘀结停滞，积久不散，则渐成积块。面色黧黑，口唇紫暗，舌暗红或有瘀斑，苔白，脉沉或涩，均属瘀血内停之征。 （3)湿热证： 证候：右上腹持续性疼痛，伴沉重感，高热寒战，口苦咽干，口渴，恶心呕吐，或出现巩膜黄染，身黄尿黄，大便秘结，右上腹压痛。肌紧张、拒按，有时可触及肿大的胆囊，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。 证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故胁痛而口苦。湿热中阻，胃失和降，则恶心呕吐。湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，以致目黄身黄。湿热下注膀胱则尿黄。肝火上炎，故口苦咽干、口渴。舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数，均是肝胆湿热之征。 （4)脓毒证： 证候：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热或寒热往来，身目黄染，甚者神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。 证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝胆疏泄不利，郁阻不通，故胁痛不已、胀满拒按。湿热蕴结，阻遏阳气，则可见寒战高热或寒热往来。湿热熏蒸，胆失疏泄，胆汁不循常道而外溢，故身目黄染。湿热蕴盛，酿成热毒，上扰心神，则神昏谵语；阳气被郁，不能外达，故四肢厥冷。热入心血，伤阴耗津，则舌红绛，吝黄燥，脉滑数。 |
| 西医诊断标准 | 急性胆囊炎诊断标准: 1.突然发作右上腹持续性疼痛，阵发性加重，可向右肩背部放射，常伴恶心呕吐，可有发热、恶寒、黄疸等。常因油餐、劳累所诱发。既往有类似发作史。 2.右上腹压痛，肌紧张或反跳痛，莫菲氏征阳性，有时可触及肿大之胆囊。 3.超声检查可显示胆囊增大，壁厚、胆石光团及声影。 4.血白细胞及中性粒细胞计数增多。 |
| 西医诊断依据 | 急性胆囊炎根据其典型病史、体格检查右上腹肌紧张、压痛、Murphy征阳性、体温和血白细胞计数升高、B超显示胆囊增大、胆囊壁增厚水肿、胆囊内有结石影，超声探头下Murphy征阳注。核素肝胆系统扫描胆囊不显影等检查诊断多不困难。 |
| 发病 | |
| 病史 | |
| 症状 | |
| 体征 | （一)症状 1．腹痛腹痛多发生于右上腹，也可发生于中上腹，程度较剧烈而持久，常有阵发性加剧，可向右肩放射。随炎症过程的进展，腹痛常局限于右肋下胆囊区。疼痛多发生于夜间，常于饱餐尤其进食较多脂肪之后发作。若有胆囊管梗阻，可有间断性胆绞痛发作。 2．恶心、呕吐60％～70％的患者可有反射性恶心及呕吐，甚者可吐出胆汁，并可造成脱水及电解质紊乱。 3．全身症状80％的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热、烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性休克。 （二)体征 患者多呈急性病容，呼吸表浅而不规则。呕吐严重者可出现失水及电解质紊乱的征象。40％～50％的病人可出现黄疸，一般为轻度黄胆，若伴有总胆管和肝胆管结石梗阻或伴发胆管炎时则黄疸明显加深。 腹部检查可见右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限，右肋下胆囊区有压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲（Murphy)征阳性。约1/3病人因胆囊积脓或胆囊周围脓肿可在右肋缘下触及肿大的胆囊。 |
| 体检 | |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | B型超声波检查对了解胆囊的大小，囊壁厚度和光滑度，尤其是对有无胆石快速准确。并可有胆囊区压痛（B超下Murphy征阳性)，还可显示胆囊收缩功能不良。 放射诊断学检查 1．腹部X调线平片可见胆囊区的阳性结石、扩大的胆囊、胆囊壁钙化影；在产气细菌感染所致的气肿性胆囊炎时胆囊区可见积气和液平。 2．静脉胆囊造影如胆囊不显影，则支持急性胆囊炎的诊断。 3．CT对胆囊肿大、胆囊壁增厚及胆石的存在诊断准确，但价格昂贵，一般不做首选。 放射性核素胆系扫描 |
| 实验室诊断 | |
| 血液 | （一)血白细胞计数及分类 白细胞计数多轻度升高，一般不超过15×109／L，若超过20×109／L及显著核左移者，常提示病情严重。 （二)血清学检查并发胆管炎或胆石症者可有血清胆红素、转氨酶、碱性鳞酸酶、γ－谷氨酰转肽酶升高。并发急性胰腺炎时，血清淀粉酶明显升高。 |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 1．急性胰腺炎尽管急性胆囊炎病例中有部分病例血清淀粉酶升高，或因胆石性胰腺炎使急性胆囊炎和急性胰腺炎鉴别困难，但二者同时存在者较少见。急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹正中或偏左侧，血清淀粉酶升高幅度较急性胆囊炎为高，B超显示胰腺肿大水肿、边界不清等急性胰腺炎征象而没有急性胆囊炎征象，CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为准确。 2. 急性溃疡穿孔可有类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎的征象，但往往有典型的节律性周期性胃痛史，腹部板样强直，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失，腹部X线平片或透视显示腹腔内有游离气体。 3．高位急性阑尾炎疼痛在脐周或中上腹部，而逐渐转移或集中在右腰部或右下腹上方，而急性胆囊炎疼痛在右上腹部，且在肋缘下可触及肿大的胆囊、Murphy征阳性，B超有助于二者的鉴别。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | 1.治愈 （1)胆囊切除后，症状体征消失，切口愈合，无并发症。 （2)经非手术治疗后，症状体征消失，体温、白细胞正常。 2.好转：经治疗后，临床症状、体征减轻。 |
| 预后 | 急性胆囊炎总死亡率为5％，大多数为60岁以上的老年人，并发急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔性腹膜炎、急性胆管炎、败血症、肝脓肿、急性胆源性胰腺炎等并发症时死亡率高。合并有糖尿病、心血管和肺疾病者死亡率明显升高。 |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | 1. 非手术治疗 （1)一般治疗：急性胆囊炎一旦确诊，应给予禁食、胃肠减压、输液及休息等治疗。 （2)解痉镇痛：可用硫酸阿托品0. 3～0．6mg，每日三次，或0．5～1mg／次，肌肉注射：硝酸甘油0．6mg／次，舌下含服；度冷丁50～100mg／次，肌肉注射，以解除Oddi括约肌痉挛和疼痛。 （3)抗菌治疗：其目的是预防菌血症和化脓性并发症。常选用氨基苄青霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢菌素，如头孢羟唑和头孢呋肟治疗。更换药时应根据血、胆汁细菌培养及药物敏感试验而定。 2．手术治疗胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。手术指征：（1)胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者； （2)急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者；（3)经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者；（4)无手术禁忌证，且能耐受手术者。 |
| 中医治疗 | 1．辨证分型治疗 （1)气滞证： 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散加味。方中柴胡疏肝解郁，陈皮、枳壳、川芎、香附助柴胡行气疏肝、和血止痛，使肝气条达，血脉通畅而痛止。白芍养阴柔肝，合甘草可缓急止痛。 恶心、呕吐者可加旋复花、代赭石；伴黄疸者加茵陈；合并胆石症者可加金钱草、海金砂。 （2)血瘀证： 治法：活血祛瘀，行气止痛。 方药：膈下逐瘀汤加减。方中五灵脂主入肝经血分，能通利血脉。散瘀止痛；当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛；香附、元胡、乌药，枳壳疏肝行气止痛，故行气止痛作用较强；丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀；甘草调和诸药、缓急止痛。 热盛者加银花、连翘；恶心呕吐者加竹茹、黄连；湿重者加厚朴、苍术；腑实便秘者加生大黄。 （3)湿热证： 治法：疏肝利胆，清热利湿。 方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。方中柴胡疏肝利胆；茵陈善清利湿热、退黄疸；栀子、黄芩清热化湿；大黄、枳实通腑泻热；半夏辛开苦降、有助清化湿热；芍药缓急止痛。 右胁下痛剧加川楝子、元胡；右胁下触及包块、压痛拒按者加桃仁、赤芍；恶心呕吐者加竹茹、旋复花。 （4)脓毒证： 治法：清热解毒。 方药：清营汤加减。方中犀角清心、凉血、解毒，生地清营凉血；元参、麦冬养阴清热；银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒以透邪热。 湿热重者加茵陈、黄芩；腑实便秘可加大黄、枳实；神昏谵语者可服安宫牛黄丸；出现四肢厥冷、大汗淋漓者加服独参汤补气固脱以救急。 临床常见证型为上述四种，但又可相互交织、互相演变。治疗上应注重清、利、疏、通，因湿热不清，邪毒不除，不利胆疏肝则湿热难消，不通腑泻下邪毒从何而去。对胆绞痛剧烈者，通腑泻下为其首要，泻而痛减。体质佳者可重用大黄。在此基础上融汇变通，随证施治，乃可取得良效。且清利湿热宜早宜尽，若清利不及时彻底，恐湿热壅盛，酿成脓毒证的危候。 2．验方治疗 （1)泥鳅散：取泥鳅若干条，烘干研粉，每服9g，每日三次，饭后服。 （2)蒲公英汤鲜蒲公英60～90g，水煎服，每日一次。 |
| 中药 | （1)消炎利胆片：疏肝利胆，消炎止痛，6片／次，每日三次。用于急性胆囊炎、胆道炎。 （2)胆石通胶囊：利胆消炎，清热排石。4～6粒／次，每日三次。用于胆囊炎及伴有胆石者。 （3)舒肝止痛丸：疏肝理气止痛。每次1丸，每日三次。用于气滞型胁痛。 （4)茵栀黄注射液：疏肝利胆，清热利湿。10～20ml入500ml液中，静脉点滴，每日一次。用于湿热性黄疸。 |
| 针灸 | 1．针灸气滞型取期门、内关、太冲、阳陵泉，平补平泻；血瘀证选大包、支沟、大冲、膈俞、三阴交，用泻法；湿热证取期门、日月、支沟、阳陵泉、阴陵泉，针刺泻法。2．耳针取肝、胆、大肠、三焦、交感等穴埋线或压籽。3．灸法患者侧卧，点燃艾条后距神阙穴1～2寸，不断旋转。4．穴位注射取双侧胆囊穴，用注射器抽取维生素K3 8ml，垂直刺入皮肤3～4cm，得气后注入药液，每穴4ml。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | 急性胆囊炎的中医分型与病理变化之间有一定的关系。气滞型和血瘀型大致相当于发病早期的非细菌感染阶段，主要是胆囊出口梗阻、胆盐刺激引起的化学性炎症, 治以中药疏肝利胆、行气活血为主，辅以抗生素预防感染；但由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病一周后约50％以上的病人可继发细菌感染，临床表现为湿热型，此时治疗即应积极抗感染，配合中药清利湿热；许多利胆中药具有促进胆汁分泌、松弛Oddi括约肌，如大黄不但利胆力强，且抗菌谱广，被推荐为胆囊炎的首选药物。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热及烦躁、谵妄等症状，相当于中医脓毒证，治疗应以西医为主，积极抗感染、抗休克及手术治疗。 |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | 1．去除急性胆囊炎发作的诱因，如精神刺激、饮酒、饮食不节等。 2．急性发作期应卧床休息。平时加强锻炼，增强体质。 3．饮食原则：减少食量，以素菜为主，忌食油腻之品。严重者应禁食。 4．平时保持大便通畅也是防止急性胆囊炎发作的要点之一。 5．合并胆石症者，胆囊切除术是根治方法。 |
| 历史考证 |
