| 疾病名称（英文) | Wegener's granulomatosis |
| 拚音 | WEGENER ROUYAZHONG |
| 别名 | |
| 西医疾病分类代码 | 泌尿系统疾病 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG)是系统性坏死性血管炎的一种临床类型，常由①呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎。②局灶性坏死性肉芽肿性肾炎。③累及多种器官的系统性小血管性血管炎所组成。首由Wegner（1936)报告，曾经被认为是结节性多动脉炎的变异型，目前看来，有证据认为本病和某种感染因子有关，且系自身抗体引起的免疫性疾病。主要累及呼吸道、肾脏及皮肤。本病较少见，可发生在任何年龄，以中年男性多见。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | WG病因迄今尚未完全明确，现认为与免疫反应异常有关。随着研究进展，发现经严格确诊的WG患者均有细胞浆型抗嗜中性粒细胞浆抗体（C-ANCA)，且随病情活动消长，少数为核团型ANCA （P-ANCA)，两者均与系统性血管炎密切相关，加上WG病人中存在其它免疫异常（抗SSA、抗SSB抗体、循环免疫复合物， HBsAG（＋))，因而认为WG是免疫异常介导的血管炎；另外用三甲氧苄氨嘧啶与磺胺甲基异恶唑治疗WG病人获长期缓解，提示血管炎的另一原因即感染因素的存在。 |
| 中医病因 | |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | 本病男女均可发生，男较女多，中年多见。 |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | |
| 发病机理 | |
| 中医病机 | |
| 病理 | 肾脏受损在本病约占50％。病理变化为坏死性肉芽肿样小血管炎和局灶节段性、增殖性肾小球肾炎表现。免疫荧光检查可见IgG与纤维蛋白原沉积。电子显微镜下可见免疫复合物祥沉积物，用C1q法检测发现大多数患者存在循环免疫复合物，提示免疫复合物沉淀导致细胞浸润。肾小球及血管损害，属Ⅲ型免疫反应。此外，将肺肉芽肿组织提取物作巨噬细胞游走抑制试验，常呈阳性反应。用单克隆抗体检测肺血管浸润细胞，发现主要为T细胞和巨噬单核细胞，这些提示Ⅳ型免疫反应也参与其间。 组织病理示：①上下呼吸道的坏死性肉芽肿：肉芽肿位于血管壁，邻近病变血管或与血管无关，类似结核性肉芽肿，中心坏死，周围有浆细胞、淋巴细胞和多核巨细胞浸润，也有少数中性粒细胞和组织细胞，可发展成溃疡和入侵引起组织坏死，骨质破坏，造成鼻中隔穿孔，鞍鼻，眼眶压迫，突眼，颅内扩展和肺梗死等。②坏死性肾小球肾炎：初起为灶性或节段性坏死性肾小球炎，以后进展为增殖性肾小球肾炎，早期肾小球血管丛的纤维蛋白样变性和坏死，继以血管丛和包囊上皮增生并形成肉芽肿，晚期肾功能衰竭示硬化性变化。⑦全身性灶性坏死性血管炎：主要侵犯小、细动脉和小静脉。特征为纤维蛋白样坏死，肌层和弹力纤维破坏，多形性炎症细胞浸润，早期以中性粒细胞为主，后期为单个核细胞，管腔中血栓形成，继以管壁坏死，造成出血和形成小动脉瘤。 |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | 总的辨证应是脉络痹阻。急性炎症期辨证为热毒阻络；慢性经过则为瘀痰脉络痹阻，肉芽肿形成期或为气虚脉络痹阻，或为血瘀脉络痹阻，或为阴虚脉络痹阻，如侵及肾脏，可为脾肾阳虚，水湿泛滥之征。 |
| 西医诊断标准 | 韦格内肉芽肿病诊断标准： 1．主证： （1)鼻炎、副鼻窦炎（鼻塞、脓性鼻涕、出血) （2)慢性肺炎（咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛) （3)慢性肾炎（蛋白尿、红细胞尿、氮质血症) 2．次征： （1)眼症状（结膜充血、眼球突出、视力障碍、角膜溃疡) （2)皮肤症状（红斑、溃疡结节、坏死性丘疹) 3. 组织像 确定的组织所见，如呼吸道、皮肤的肉芽肿炎症，坏死性血管炎和肾小球肾炎等评定： 确诊：至少主征一项加上组织所见确定； 拟诊：主征和次征至少两项。 |
| 西医诊断依据 | 依照本病经典三联征（系统性坏死性血管炎，上、下呼吸道坏死性肉芽肿和肾小球肾炎)的临床表现，诊断不难，但局灶型只具有一或两个系统征象，诊断不易早期获得，目前依赖于血清ANCA检测， 90％为C-ANCA， 10％为P-ANCA)有助确定诊断和治疗反应监护。 |
| 发病 | |
| 病史 | |
| 症状 | 临床可表现为发热、乏力、鼻溢、流脓涕、鼻出血或排出坏死组织。鼻中隔可发生溃疡和肉芽肿。可有咳嗽、咯血、胸痛。肺部有孤立或多发性结节浸润或空洞形成。肺部淋巴结肿大罕见。累及皮肤血管时呈现紫癜、结节或溃疡。部分有眼、神经、心血管或消化道病变，如肉芽肿性角膜炎、眼假性瘤、多发性神经炎、心肌炎或心律失常、消化道溃疡等。 |
| 体征 | 本病男女均可发生，男较女多，中年多见，发病可急性型或隐袭型。有的病例有数年的鼻衄、鼻窦炎、慢性中耳炎和轻度的肺部病变病史。有的病例突然发热、倦怠、消瘦、食欲锐减，可伴有咳嗽或上呼吸道症状，并应用抗生素无效。 （一)上呼吸道征象： 上呼吸道最先受累，又以鼻症状最常见。90％病人有持续性慢性鼻炎或副鼻窦炎，有鼻塞、鼻窦疼痛，脓或出血性鼻分泌物症状。病情加剧时，可出现鼻咽部溃疡，骨和软骨破坏呈进行性，引起鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷成鞍鼻。坏死性溃疡开始多在上颔窦粘膜，以后扩展至鼻及副鼻窦、口腔、咽喉、声门，可引起声带水肿溃疡，声门狭窄或声嘶。炎症蔓延严重者出现喉及气管阻塞，鼻及鼻咽部炎症，可引起耳咽管阻塞，发生中耳炎，听力障碍。向下呼吸道蔓延时，则出现咳嗽、咯血痰等症状。 （二)肺部表现： 肺部病变引起的症状有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促，偶有大咯血、气胸，并发大量胸腔积液以及肺不张者。肺部病变的X线表现为非特异性浸润阴影或结节，直径大小可从几厘米到细小结节，数目可从1～2个到多发性，无一定好发部位，不易与肺癌和肺结核相鉴别。 虽本病肺病变可形成空洞，但无钙化病灶，此外亦有显著肺部阴影而无症状的患者，或肺部有一过性的阴影者。 （三)肾脏表现 本病约80％肾脏受累。疾病早期症状不明显，但肾脏病变在进展。临床表现主要为蛋白尿（55％)，血尿（7．1％)，少尿（17．9％)，大量白细胞尿（50％)及管型尿，血尿可为显微镜血尿或肉眼血尿，肾功能不全进行缓慢，但也可突然发展为肾衰竭。呈急进性肾小球肾炎表现者，临床表现为急性肾功能衰竭伴少尿、血尿，常在十天内死亡，并伴有其他表现如高热，白细胞增多，血沉增快等，不易与结节性多动脉炎相区别，但后者高血压多见，本病罕见，可资鉴别。少数病人可因两侧输尿管壁受累，引起阻塞狭窄发生无尿。本病之孤立型或限制型（limited form)有显著肺部或其他部位病变，但不出现肾脏损害，并对药物治疗反应较好，预后亦较佳。少数病例仅肾活检为局灶性肾炎而无其他肾受累证据。亦可表现为肾病综合征及缓慢进行的慢性肾炎。晚期多因尿毒症死亡。 （四)皮肤表现 半数病人有皮肤表现，多见于下肢，但上肢、躯干及面部亦可累及。皮肤病损有炎症和坏死性结节，暴发型紫癜及坏疽，紫癜病损和结节亦可进展为溃疡，其形成多继发于皮肤血管的坏死性血管炎，偶见指端雷诺现象。 （五)眼表现 眼受累见于半数患者，但早期罕见。眼表现包括眼和眼眶，1957年Stratsma一组44例中19例有眼症状。化脓性副鼻窦炎扩展或骨质破坏可累及眼眶，其表现有泪囊炎、眼球突出、海绵窦血栓形成、视力障碍。血管炎的眼表现有结膜炎、巩膜炎、巩膜外层炎、角膜巩膜溃疡、眼色素层炎、视网膜动脉闭塞及视神经炎，其他少见表现有穿通性巩膜软化、巩膜葡萄膜炎、眼眶假性肿瘤和肉芽肿性角膜炎。本病局限型亦可有眼表现，如1975年Contu叙述本病局限型（无肾受累)者双侧眼色素层炎是早期表现后来虽肺部病损治后消退，但眼病损进展直至视力丧失。 （六)神经系统表现 约有1／4～1／2病人可发生神经系统损害。Drackman指出，本病引起的神经系表现可分三种：①肉芽肿侵犯脑神经，引起眼、耳症状和耳聋、面神经麻痹等。②脑脊髓膜肉芽肿病变，可引起尿崩症。③由于神经营养血管发生坏死性血管炎引起外周神经炎，多数为单侧神经炎或对称性多神经病变。亦可发生脑血管栓塞及脑出血。 （七)其他系统表现 心脏病变表现为心包炎、心肌炎、冠状动脉炎及二尖瓣受累、心肌肉芽肿，顽固性心律失常可为本病的致死原因。关节疼痛约见于50％病人，且多在病程早期，消退后不遗留后遗症，部位多在腕、肘关节。但显著关节炎或滑囊炎并不多见，滑囊液检查亦无特殊。发热和继发性感染常有，致病菌以金黄色葡萄状球菌多见。此外，如肠道、膀胱、齿龈，乳房、前列腺、胰腺、肾上腺、耳下腺、甲状腺亦可被累及。 （八)本病的限制型或局限型 本病病变局限于一定的脏器，长期随访并不扩展至其他脏器或组织，其预后较好。 |
| 体检 | |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | 胸部X检查有两个特点，即多样性：病灶可为局灶性浸润、结节样、粟粒样、空洞形成，胸膜增厚或渗出，其中多发结节41％，空洞形成31％，孤立肿块21％，胸膜积液20％，病灶多在两下肺。多变性：病灶可迁移，自发消失，迅速增加，多样并存。这些特点在其它病症中少见。另外常合并鼻、鼻窦结构破坏。 |
| 实验室诊断 | 实验室检查，可有轻度贫血，白细胞增多，血沉增快。血清IgA增高，丙种球蛋白增高。肾受累出现蛋白，红、白细胞和管型尿。后期尿素氮明显增高。C1q法检测循环免疫复合物增高，血清补体正常或轻度增高。20％病例类风湿因子和冷球蛋白阳性。部分病例可测得平滑肌抗体和乙型肝炎病毒表面抗原的抗体。肾活组织检查少数病例有IgG、IgM或IgA沉积，C3沉积常见。 |
| 血液 | 一般检查血常规常显示轻度小细胞性贫血，嗜酸粒细胞轻度增高，部分血小板减久血沉明显增快，球蛋白增高。部分病例可检出血中免疫复合物，抗SSA、抗SSB抗体、平滑肌抗体。约38％病例HBsAg（＋)。 |
| 尿 | 常规可有蛋白尿、红、白细胞管型，肾受累严重可有肌酐、尿素氮升高，可发生尿毒症并导致死亡。 |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | 抗嗜中性粒细胞浆抗体（ANCA)：是WG特异性抗体，患者71％～100％阳性，ANCA阴性是不利WG诊断的。检测ANCA水平还可作为WG治疗监测指标。 |
| 组织学检验 | 活检取材不易令人满意，常常只有血管炎或巨细胞肉芽肿征便应考虑，而检查阴性不可轻易否定。上呼吸道、肺、肾均可取材。 |
| 西医鉴别诊断 | 1．应予鉴别的疑似病： （1)中线恶性网状细胞增多症：由WHO规定中线恶网为进行性、破坏性、非结核性肉芽肿病，病变常局限于鼻腔、副鼻窦。腭及喉部，临床亦有鼻和面部破坏、皮下结节、发热、全身衰竭表现。预后不良，但本病是相同于蕈样肉芽肿的淋巴结外T细胞淋巴瘤（亦可是B细胞，组织细胞性的)，组织学与免疫表型常可助鉴别； （2)肺部感染或肿瘤性肉芽肿：感染性如结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、隐球菌、奴卡菌病肺部病征均可疑似WG，且结核性肉芽肿（80％)、组织胞浆菌病（50％)均可合并血管炎，肺癌、原发于肺的淋巴瘤，有时亦有孤立性肿块伴局灶性血管炎或淋巴管浸润，需借助组织学、细菌学与血清学检查以排除。 2．难于鉴别的其他小血管性血管炎疾病：有变应性肉芽肿（Churg-Strauss syndrome)、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜冷球蛋白血症血管炎、皮肤白细胞破碎性血管炎，这些疾病典型病例尚可区别，不典型表现时较难鉴别，而且变应性肉芽肿、显微镜多血管炎亦可ANCA阳性（多为P一ANCA)，但是，变应性肉芽肿肺部症状较严重，常有多器官累及，病灶与外周血中嗜酸粒细胞增多，血清IgE水平较高；显微镜下多血管炎较多系统受累，其肾炎很少有免疫复合物沉积，神经炎多见；过敏性紫癜多累及皮肤、消化道、肾脏、关节，其血管炎多为IgA复合物沉积，冷球蛋白血症凡有临床症状者，其血管炎均为冷球蛋白参与的免疫复合物沉积，免疫荧光检查出免疫反应因子：IgM、IgG和（或)C；皮肤白细胞破碎性血管炎病变仅限于皮肤，因而均可鉴别。 WG尚需与脑肾炎综合征（Goodpasture syndrome)，复发性多软骨炎相鉴别，免疫分析和病理均可区别。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | |
| 预后 | WG病人在免疫调节剂应用之前预后较差，平均存活仅5月，绝大部分病例在2年内死亡，目前，经激素和（或)免疫抑制治疗，大部分病例可长期存活，局灶型者仅需要激素治疗，加用局部放疗，可获长期缓解。有下列情况者预后较差：①伴有脑、心脏、中等血管累及病例；②伴有肾功能进行性减退；③伴有严重呼吸功能减退。取中西医药之长而去中西医药之短，结合免疫发病机理，制订中西医结合的诊治方案，进行探索性治疗可能预后能获得改观。 |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | 1．皮质类固醇激素：常用强地松每日1～2mg／kg，症状缓解后改为隔日早晨顿服方法维持，适用于局灶型WG病例，如合并肾炎，或单纯激素治疗不敏感者，改用或加用免疫抑制剂。 2．免疫抑制剂：①环磷酰胺：每日1～2mg／kg; ②硫唑嘌呤：每日2mg／kg; ③联合用药：强地松十环磷酰胺十硫唑嚓哈联合序贯应用，免疫抑制剂治疗注意点：①定期检查血象，如白细胞＜ 3×109／L，应停药；②免疫抑制剂需在出现肾衰前应用，一旦出现肾衰，治疗仍需藉助血液透析与肾移植；③免疫抑制剂有效病例需维持治疗一年以上方可逐渐停药。 3．复方新诺明：据个别作者报告可使WG病情长期缓解，可能是有助控制感染因素，但有认为，可在选择的病例中应用而不应普遍推荐。 |
| 中医治疗 | 治则：热毒阻络，宜清热解毒，活血化瘀。气血虚弱，血瘀阻络，宜益气养血，祛邪通络，气滞血瘀，行气活血通络。肝肾阴虚，肝阳上亢，宜滋阳潜阳，活血化瘀。方剂举要。 ①四妙勇安汤加味； ②参芪桂枝五物汤加味； ③血府逐瘀汤加减； ④镇肝息风汤加减； ⑤辨病诊治方举：回阳建中方：附子（久煎)当归、白芍、丹参、苍术、茯苓、川芎、陈皮、鸡血藤、枸杞、川朴、独活、木香； 温阳益气方：附块、肉桂、党参、菟丝子、萸肉、太子参、炙草、当归、川芎、红花、淮山药、元参、红花、桃仁、丹参、沙参、麦冬、磁石、紫石英、白芍、香附、干姜、五味子、细辛、黄芪 |
| 中药 | |
| 针灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | 根据临床实践，WG病例还是中西医药合治，在应用皮质类固醇激素和（或)免疫抑制剂的同时，见证加用中药治疗较好。 |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | |
| 历史考证 |
