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匐行性角膜溃疡
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) serpiginous corneal ulcer
拚音 PUXINGXINGJIAOMOKUIYANG
别名 前房积脓性角膜溃疡,中医:凝脂翳
西医疾病分类代码 眼科疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 匐行性角膜溃疡是一种常见的急性化脓性角膜溃疡,因病变向中央匐行扩展,故名。又因前房常有积脓现象,又称前房积脓性角膜溃疡。本病的临床特征是起病较急,有明显的眼部刺激症状,角膜出现灰黄色或黄白色浸润或溃疡,并呈潜掘状向中央匐行进展,前房早期即有虹膜炎症反应。如病情未能得到控制,数日内可导致角膜穿孔。发病以夏秋季较多,农村患者多于城市。多半发生于老年人,婴幼儿或儿童少见,也可见于暴露性角膜炎的继发感染。近年来偶见于戴角膜接触镜引起者。
中医释名 本病为黑睛生翳,状如凝脂,其色或黄或白,善变而速长,或伴有黄液上冲的急重眼病。
西医病因 本病主要为毒力较强的细菌引起,金黄色葡菌球菌、溶血性或草绿色链球菌、肺炎双球菌、淋球菌、枯草杆菌、产碱杆菌等均可致病。其发病诱因常见有角膜上皮外伤:诸如树枝、农作物、指甲、睫毛等擦伤,或有灰尘、泥土等异物人眼。慢性泪囊炎常是本病的重要感染因素。
中医病因
季节 发病以夏秋季较多
地区 农村患者多于城市。
人群 多半发生于老年人,婴幼儿或儿童少见,近年来偶见于戴角膜接触镜引起者。
强度与传播
发病率
发病机理
中医病机 本病属黑睛疾病。黑睛内应肝胆,故本病之形成与肝胆的关系密切。若黑睛受损,凤热邪毒乘机入侵;或脏腑热盛,肝胆火炽,上攻于目,皆可使气血壅滞,蓄腐成脓,黑睛溃烂,而发为本病。另外,聚星障、花翳白陷也可进一步发展为本病。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 本病辨证,应首先辨虚实、表里。发病初起,病变在浅层,范围较小,灼热刺痛,畏光流泪,白睛红赤,黑睛上生翳如星,多属表实证;若翳迅速扩大,翳上复有一片凝脂,重者在黑睛内、黄仁前下方出现黄色脓液,病情继续发展,黑睛溃破,黄仁绽出而成睛,多属里实证;若病至后期,凝脂溃陷,病情发展较慢,症状较轻,但日久不愈者属虚证。
1.风热壅盛
证候:病初起,眼睑轻度浮肿,黑睛生翳如星,色灰白,边缘不清,表面污浊,如复薄脂。白睛红赤或抱轮红赤,羞明流泪,视力下降,眼痛,头痛,舌质红,苔薄黄,脉浮数。
辨析:①辨证:以黑睛生翳,灰白色星点,白睛红赤,眼痛,头痛,羞明流泪,脉浮数为辨证要点。②病机:黑睛表层受损,凤热邪毒乘机袭人,故黑睛生翳;肺肝风热偏盛,故白睛红赤或抱轮红赤以及羞明流泪等;风热上犯,清窍受拢,故眼痛、头痛;舌质红,苔薄黄,脉浮数,为风热盛之征。
2.肝胆火炽
证候:黑睛凝脂大片,窟陷深大,黄液上冲,胞睑红肿,白睛混赤,紧涩难开,热泪濒流,疼痛难忍,眵多色黄或黄绿,溲赤便秘胁痛口苦,舌质红,苔黄,脉弦数。
辨析:①辨证:黑睛凝脂大片,黄液上冲,白睛混赤。剧烈疼痛,舌质红,苔黄,脉弦数为辨证要点。②病机:肝胆火炽,神水受灼,故黄液上冲;肝胆火炽,热壅血滞,故白睛混赤;病为实热阳邪,故疼痛剧烈;舌红,苔黄,脉弦数为肝胆火炽之征。
3.正虚邪恋
证候:病程日久,凝脂溃陷不敛,抱轮轻度发红,眼痛羞明较轻,舌质淡,脉弱,或舌质红,脉细数。
辨析:①辨证:凝脂溃陷,轻度眼痛及羞明,舌质淡,脉弱,或舌质红,脉细数为辨证要点。②病机:病程日久,正气亏虚,或年老体弱,无力抗邪,致凝脂溃陷,日久不愈;余邪留恋,热毒未甚、故只有轻度的眼痛羞明等见症;著舌淡脉弱为气血不足,若舌红脉细数为阴虚之征。
西医诊断标准 1.外伤史,特别是合并有慢性泪囊炎史者。
2.急性化脓性病变,向角膜中央匐行发展为特点。
3.球结膜充血水肿,角膜灰白色或黄白色浸润,逐步扩大形成溃疡,角膜后有灰白色沉着
物,前房积脓,病变继续扩展,角膜穿孔,眼内容物脱出,甚至全眼球炎
4.溃疡愈合后形成角膜白斑。
5.分泌物培养有肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌等生长。
凡具备1~5项即可诊断。
西医诊断依据
发病 常于伤后1~2天发病。
病史 发病前常有角膜表面损伤史,如角膜异物,农作物或树枝等擦伤,约半数病例有慢性泪囊炎。
症状
体征 患者有眼部刺痛、畏光、流泪等严重的角膜刺激症状及视力障碍。
眼睑及球结膜轻度水肿,有明显的球结膜混合充血。
角膜受损区最初为灰白色或黄白色浓密浸润点,不久就形成圆形溃疡,表面污秽,常合并前房积脓。严重者可导致角膜穿孔。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断 实验室作细菌培养一般可找到致病菌。分泌物涂片可找到G+球菌。
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1. 匐行性角膜溃疡:起病较急,发展较快;诱因:角膜外伤,潜伏期1-2天;分泌物较少;溃疡形态特征:为不规则圆形,呈灰黄色或白色;有葡萄球菌和链球菌生长。
2. 绿脓杆菌性角膜溃疡:起病急,发展异常迅速;诱因:剔异物,戴软镜,稻谷伤,潜伏期6-24小时;分泌物脓性量大;溃疡形态特征:早期环形,严重时圆形,呈黄绿色表面稍隆起;可有绿脓杆菌生长。
3.真菌性角膜溃疡:亚急,发展较慢;诱因:农作物,植物损伤,潜伏期:3-4天;分泌物量少,粘液脓性;溃疡形态特征: 早期环形,严重时圆形,不规则圆形,呈灰白色,表面隆起;无或偶有杂菌生长。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1.治愈
(1)临床症状消失。
(2)裂隙灯显微镜检查:角膜浸润吸收,角膜水肿消失,角膜溃疡修复,角膜瘢痕形成。
(3)荧光素钠染色阴性。
2.好转
(1)临床症状减轻。
(2)裂隙灯检查:角膜浸润基本吸收,角膜水肿不显著,角膜溃疡基本修复。
(3)荧光素钠染色可为阴性,亦可为阳性。如为阳性,则着色范围应较前缩小。
预后 若不及时治疗,每易迅速毁坏黑睛,甚至黑睛溃破,黄仁绽出,变生蟹睛恶候,愈后视力受到严重障碍,甚至失明。
并发症
西医治疗 (一)抗菌药物应用
1。急性期用高浓度抗菌药物滴眼:如0.3%氟哌酸滴眼液,0.5%~1%庆大霉素滴眼液,0.5%~1%新霉素滴眼液等,必要时可用0.3%氟哌酸滴眼液或0.3%环丙氟哌酸滴眼液频滴眼。
2.为提高房水中药物浓度,可选用广谱抗生素作球结膜下注射,如庆大霉素2万u、头孢孟多100mg、头孢唑琳100mg、万古霉素25mg,药液量为0.5m1,每日或隔日1次。
(二)散瞳
早期即应用1%阿托品滴眼液(或眼膏)散瞳,以减轻虹膜睫状体反应和疼痛症状。
(三)胶原酶抑制剂
“常用的有0.37%依地酸二钠滴眼液,2%乙酰半胱氨酸等,此类药物能抑制角膜组织内胶原酶的释放,阻止该酶对组织胶原成分的溶解,减缓组织的破坏和溃疡扩散。
(四)其他治疗
包括眼部热敷,口眼大量维生素C、B等。
(五)手术治疗
经上述治疗无效的顽固病例,可施行前房穿刺术,必要时可行板层或穿透角膜移植术。
中医治疗 本病起病急,来势猛,发展快,变化多,故前人强调要昼夜监守医护。立法用药,应分表里,审脏腑,察虚实,随证治之。如风热壅盛者,治宜祛风清热;肝胆火炽者,治宜清肝泻火解毒;正虚邪恋者,治宜扶正祛邪。后期则以退翳明目为主。外治宜清热解毒,并结合热敷或针灸等疗法。
(一)辨征选方
1.风热壅盛
治法:祛风清热。
方药:新制柴连汤(《眼科纂要》)加减。柴胡10g,川黄连黄芩赤芍蔓荆子、山栀子龙胆草、木通各10g,甘草6g,荆芥9g。著热象重,可加二花、白蒺蝉蜕等以加强清热解毒,退翳明卧:若凤邪重于热邪者,可用羌活散加减。
2.肝胆火炽、
治法:清泻肝胆,泻火解毒。
方药:龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通各10g,当归尾15g。若热象较重,可加生石膏蒲公英;若黄液上冲,大便闭结者,可改用眼珠灌脓方加减。
3.正虚邪恋
治法:益气养血,托里解毒。
方药:托里消毒散(《医宗金鉴》)加减。黄芪30g,人参15g,二花10g,当归15g,川芎10g,白芷10g,桔梗10g白芍12g,白术10g,茯苓12g,皂角刺10g,甘草6g。俟病情好转,可减皂刺、桔梗,加白蒺藜木贼以祛风退翳。
(二)其他疗法:
1. 热敷、熏洗、冲眼疗法
(1)用桑叶12g,菊花15g,二花15g,黄连12g,当归20g,防风10g。煎水过滤,作湿热敷患眼。
(2)荆芥12g,防风12g,银花15g,黄芩12g,蒲公英20g,千里光12g,野菊花30g。祛风清热解毒。煎药后,澄清过滤,冲洗患眼,或煎水作湿热敷。
(3)清上止痛熏目法:菊花20g,桑叶12g,薄荷10g,赤芍12g,茺蔚子12g,白僵蚕10g。水煎熏洗患眼。
2.敷贴疗法(1)苍耳子叶适量。捣烂,取黄豆大,敷手腕脉搏动处,三小时起泡去药。右病取左,左病取右。
(2)生威灵仙适量。捣烂做饼如黄豆大,敷手脉处,候起泡后取去。
(3)蜘蛛1个,指甲0.6g。焙干,为未,撤膏药上,贴太阳穴。
3.点眼疗法
(1)犀黄散:西月石粉15g,冰片9g,麝香0.9g,犀黄1.2g。共研极细未,瓷瓶收贮应用时点于内眦。适用于角膜溃疡的早期。
(2)黄芩、黄连、千里光等清热解毒药制剂滴眼。次数宜多,可频频滴用。睡前涂穿心莲眼膏。(3)退云散:冰香散10g,地塞米松13mg,将西药拌匀研细,密封装入玻璃小瓶内备用。用消毒点眼小玻璃棒,蘸药少许(约一粒芝麻大的1/3),每天点眼2或3次,点在近下睑缘处(不可点在下穹窟内),静闭10分钟,以患者感觉眼内凉爽为佳。
4.摩顶法:将摩顶膏(子鹅脂、牛酥、木香各30g,盐水45g,朱砂0.3g,龙胞0.3g)置于掌心,在头顶上来口摩擦约4遍,每日1~2次。
5.吹耳法:将通窍散辰砂珍珠琥珀、麝香、玛瑙、冰片)少许,以管吹入患眼对侧耳中,日一次,次日先清除旧药,再吹。
中药 本病急性炎症期和恢复期的中成药治疗,可参照葡萄膜炎。病变后期,退翳明目可选用以下诸方。
1.明目蒺藜丸:每次服6g,1日2次。7岁以上小孩服成人量的1/2,3~7岁服成人量的1/3。本方清热散风,退翳明目,用治本病肝肺实热证。
2.拨云退翳丸:每次服1丸,1日2次。忌食辛辣食物,本方消障退翳,散风明目,用治本病的肝经风热证。
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗 本病的病位在黑睛,黑睛内应肝胆,所以多与肝胆的关系密切。若病初期症状较轻,病位较浅,多属风热壅盛,治宜祛风清热,但以表散为主。若过早使用泻下,可引邪内陷,变生他证。因“翳膜乃生表,宜发散而去之。若反疏利,则邪气内搐(意为陷),为翳益深”(《审视瑶函·外障》)。表散方常用“新制柴连汤”、“羌活散”。方中的羌活、防风、荆芥虽为辛温之品、但在寒凉药物配伍下,其温燥之性受制,祛风之力仍存,不必滤其弊也。至肝胆火炽,热毒炽盛阶段,虽用苦寒解毒,但宜中病即止,不可过剂。过则脾胃受伤,生发之气受抑,而病变不易修复。俟病情控制,即可减用苦寒直折,增加退翳之品,如蝉蜕、谷精草、木贼之类。上述本病的治疗思路,可归纳为早期重在疏散,中期清泻肝胆,后期扶正祛邪。著有前房积脓,可用通脾泻胃汤加减;前房积脓消失后,改用石决明散加减。西药:用0.25%氯霉素眼药或利福平、庆大霉素点眼。部分病例同时用1%阿托品液,0.025%地塞米松眼液点眼。前房积脓者用庆大霉素4万U加地塞米松2.5mg,结膜下注射。
护理
康复
预防
历史考证 《审视瑶函》曰:“此症为疾最急,昏瞽者十有七八。其病非一端,起在风轮上,有点,初生如星,色白,中有米,如针刺伤,后渐渐长大,变为黄色米,亦渐大为窟者。……或先有痕米,后变出凝脂一片者,所变不一,为祸则同,治之不同星障,但见起时肥浮脆嫩,能大而色黄,善变而速长者,即此症也。”这些论述,生动形象地描述了本病不同阶段的症状、体征,并揭示了预后。
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