| 疾病名称（英文) | hydatidiform mole |
| 拚音 | PUTAOTAI |
| 别名 | 良性葡萄胎， |
| 西医疾病分类代码 | 女性生殖器官肿瘤 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 葡萄胎是一种良性滋养层细胞肿瘤，又称良性葡萄胎、由于其绒毛间质水肿变性，致使绒毛末端膨大，形成许多水泡，故也积水泡状胎块、临床以闭经后2～3个月或延至4个月始，反复阴道出血，子宫增大迅速，大于停经月份，妊娠呕吐及妊娠高血压综合征出现早且症状严重为其特点。 |
| 中医释名 | 葡萄胎指胚胎异常，累累成串，细蒂相连，状如葡萄为主要表现的妊娠疾病。 |
| 西医病因 | 葡萄胎发生原因目前尚不清楚。对葡萄胎的滋养细胞进行染色质和染色体的研究，发现完全性葡萄胎多数为性染色质阳性，染色体则几乎全部为46XX，而部分性葡萄胎或水泡样变则多数为三倍体。根据最近研究葡萄胎的双分染色体23X均来自父方，原因未明。 |
| 中医病因 | |
| 季节 | |
| 地区 | 葡萄胎在欧美各国均较少见，而在亚洲，尤其是东南亚地区发病率则较高。 |
| 人群 | 葡萄胎可发生于生育期的任何年龄，但以40岁以上发病率明显增高。经产妇多于初产妇，但第一胎即为葡萄胎的约占20％。 |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | 据我国26省市自治区 300余万妇女葡前胎发病率调查为 0.81％（Song 1987)。 |
| 发病机理 | |
| 中医病机 | 葡萄胎的病因，主要为脏腑真气不充，阳气虚弱，以致受孕后胚胎不健、股不成形、精血凝于胞中不得所化，而致腹部迅速增大，因瘀血凝于胞中，冲任瘀阻、新血难安，故停经数月后出现阴道流血，甚至量多，虾蟆子样物随血而下。此外，亦有因脏腑失于调和，正气虚弱，受孕之时湿热秽浊之邪乘机侵入胞中，蕴结于冲任，阻滞气血运行，导致瘀热互结，损伤胎元、形成鬼胎。 |
| 病理 | 葡萄胎组织主要为大小不等的小水泡，中间有干梗相连，累累成串，形状圾象未成熟的葡萄，故名。水泡小的如米粒，大的直径约有l—2cm，水泡为半透明体，肉眼极易辨认。水泡间空隙常为血液及凝血块所充盈。显微镜下可见：①绒毛间质水肿增大。②间质血管稀少或消失。③程度不等的滋养细胞增生。不同的葡萄胎，甚至在同一葡萄胎中的滋养细胞增生程度差异很大，自动排出的葡萄胎由于生长已经缓慢，细胞增生常不明显，增生的滋养细胞对比正常滋养细胞产生更多的人绒毛促性腺激素(hCG)，因此患者尿中的hCG比一般孕妇多。 根据其滋养层细胞的增生和分化程度，可分为三级：①Ⅰ级：滋养细胞轻度增生，细胞分优良好，轻度间变；②Ⅱ级：滋养细胞中度增生，轻度到中度间变；③Ⅲ级：滋养细胞高度增生，中度或高度间变。 葡萄胎常伴有双侧卵巢多发性囊肿，囊肿小的仅在显微镜下可见，大的如拳头大，病理检查可见囊肿是由萎缩卵泡内的颗粒细胞和泡膜细胞发生黄素化反应而扩大形成的，故称“黄素化囊肿”，原因尚不清楚。 |
| 病理生理 | 在多数葡萄胎中，胎盘绒毛已全部变为葡萄胎组织，不见胚胎或胎囊，但也有少数葡萄胎，只有部分胎盘绒毛发生变性，且仍可见胚胎或胎囊。前者称为“完全性葡萄胎”，后者称为“部分性葡萄胎”。在双胎妊娠中偶见一胎已变为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或纸样胎儿。 葡萄胎常伴有双侧卵巢多发性囊肿，原因尚不清楚。一般认为是在滋养细胞产生的绒毛膜促性腺激素和垂体产生的促性腺激素的共同作用下形成的。葡萄胎排出后黄素化囊肿即开始缩小(有时亦可先迅速增大，然后缩小)，经一段时间(约3—6个月)即自然消失，对以后卵巢功能无影响。黄素囊肿内液体常贮有大量绒毛膜促性腺激素，因此，在葡萄胎排出后尿内绒毛膜促性腺激素并不立即消失。 凡胚胎滋养细胞都有侵蚀母体组织的能力，但母体组织能对抗它的侵蚀，使它的入侵受到一定的限制。成为葡萄胎后的滋养细胞侵蚀能力更强，因此，葡萄胎虽属良性肿瘤，但约有15％的葡萄胎可以发生恶变。 |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | 一、诊断： １．时间不等的闭经史，平均为１２周。 ２．绝大多数患者有不规则阴道流血，量时多时少，时断时续，或反复大出血，偶可在血中发现水泡状物。 ３．腹部阵发性隐痛，一般发生在阴道流血之前。 ４．子宫异常增大。 ５．部分患者常双侧卵巢呈囊性增大并形成黄素囊肿。 ６．约半数患者早期出现严重呕吐，少数孕２０周前出现高血压、蛋白尿、水肿等变化。 ７．反复出血及未及时治疗常易出现贫血和感染症状。 ８．少数患者出现轻度瘿气（甲亢)症状。 二、辨证： 本病的辨证，当抓住停经数月后阴道流血，并见有虾蟆子样物之特点，结合腹大异常，恶心呕吐严重等症状进行辨证。一般形体憔悴，面目瘦黑多属阳虚血瘀；胸闷恶心、发热、大便溏者，多为湿热秽浊所致。本症如在阴道流血中见有虾蟆子样物则诊断明确。 1、阳虚血瘀 主证：停经2～3个月或更长时间，阴道流血，色暗红，或有虾蟆子样物，恶心呕吐，腹痛，形体消瘦，面色萎黄或晦暗。舌紫暗，苔薄白，脉沉迟而涩。 分析：脏腑真气不足，阳气虚弱，以致孕后胎不成形，精血凝于胞中、阻于冲任使新血难安，故见停经后阴道流血，色暗红或有虾蟆子样物；阳气不足，脏腑及四肢失于温煦，故见腹痛、形瘦，面晦等；舌脉亦为阳虚血瘀之象。 2、瘀热互结 主证；停经2～3个月或更长时间，阴道流血，色暗红，或有虾蟆子样物，伴低热，胸闷，恶心呕吐，口苦而腻，大便溏泻。舌质淡红，苔黄腻，脉濡数。 分析：湿热秽浊之邪于受孕之时侵入胞宫，蕴结于冲任，阻滞气血运行，瘀热互结，损伤胎元，故见停经后胎元不健而阴道流血；湿热瘀阻于内，故见低热，胸闷，恶心口苦而腻；湿热下注则大便溏薄。舌脉为湿热之象。 |
| 西医诊断标准 | 本病的参考诊断标准如下 一、临床表现 1. 发病年龄：生育年龄的妇女。 2. 症状及体征：闭经后2～3个月反复阴道流血，呈咖啡样、粘液状。妊娠呕吐及妊娠高血压综合征出现早且症状严重，则提示葡萄胎；如阴道流血中见到葡萄样或水泡状组织则诊断成立。 二、辅助诊断 1. hCG 测定：生物测定法尿稀释试验：1：512阳性以上：免疫法64万IU/L以上；放射免疫法B- hCG5～30mg／ml以上，有诊断价值。 2. 超声波检查；B超见整个子宫充满落雪状片状光点，无胎体及胎盘图像，则葡萄胎诊断成立，同时探测到胎囊、胎儿者可诊断部分性葡萄胎。 三、病理诊断 组织学检查符合良性葡萄陆改变。（丁曼琳.妇产科疾病诊断与鉴别诊断.第1版.北京：人民卫生出版社.1989：96～97) |
| 西医诊断依据 | 诊断典型的葡萄胎并无困难，若阴道排出血液中杂有水泡，即可确诊，但在葡萄胎早期或症状不典型时，确诊常很困难，需和早妊、先兆流产、双胎等区别。 |
| 发病 | |
| 病史 | |
| 症状 | |
| 体征 | 1. 闭经：几乎所有的葡萄胎患者均有闭经史，闭经时间多为2～3个月或更长时间。 2. 阴道出血：为葡萄胎的主要症状，一般多发生在闭经后的2～3个月，多为间断性的少量流血，呈咖啡样、粘液状或暗红血样，也可突然大量流血，甚至导致休克，并可反复出现、有时可以看到流血中夹有水泡状物、当血及血块蓄积于子宫腔内时，则闭经时间可以更长。 3. 子宫增长迅速：子宫增大与停经月份不相吻合，是葡萄胎的又一临床特点。主要是由于绒毛过度增生、水肿并增长迅速或宫腔内出血等使宫腔扩大造成。一般子宫均大于停经月份1～2个月，较妊娠子宫为软。但子宫急速增大者，由于宫腔内压力增大，有时可引起胀痛，触诊时反较一般妊娠子宫为硬。值得注意的是，亦有少数病例，由于葡萄胎组织退化萎缩，部分液体被吸收，成为葡萄胎稽留流产，子宫反而小于相应的妊娠月份 4. 妊娠剧吐及妊娠高血压综合征：由于增生的滋养细胞产生大量绒毛膜促性腺激素（hCG)，所以，约有半数患者在停经早期即有较严重的恶心呕吐，并较早出现妊娠高血压综合征，严重者可出现子痫前期症状，甚至出现子痫。 5．卵巢黄素化囊肿：由于大量的绒毛膜促性腺激素的刺激，葡萄胎患者一侧或双侧卵巢往往呈多发性囊肿改变，大者可达手拳乃至新生儿头大。此种囊肿多不引起临床症状，但发生破裂或蒂扭转时，亦可出现急腹症现象。葡萄胎排出后l～3个月或迟至6个月。囊肿可自行消失。 6.贫血与感染：由于反复出血或突然的大出血，若未及时治疗及纠正者，常可导致不同程度的贫血。此外，由于贫血造成抵抗力下降及宫颈口的开放，可使阴道内的致病菌乘机而入，造成宫腔感染，甚至全身感染。 |
| 体检 | 约50％患者的子宫比相应的正常妊娠子宫为大，但亦有子宫大小与月份相符，甚或小于同期妊娠子宫者。子宫下段常较正常为宽且软，即使子宫有4—5个月妊娠大小，仍听不到胎心和胎动或模不到胎头和胎肢。约有半数的患者在子宫双侧可摸到增大的卵巢黄素化囊肿。 |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | 1、A型或B型超声检查：A型超声检查正常妊娠可见由子宫进入羊水后出现一大平段，中有触及胎体时的各种低波，而在葡萄胎中则见声波进入水泡的许多小平段，有助于明确诊断，准确率可达90％以上。如有B型超声描绘仪(切面显象法)，在正常妊娠中可见胎体和胎盘反射，呈半圆形或椭圆形光点图象，而在葡萄胎中则见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，不见胎体或胎组的图象，诊断准确率更高。2、胎心音听诊检查：根据多普勒原理而制成的电子装置胎心音扩大器可在正常妊娠7周左右开始听到胎心，而在葡萄胎中则只能听到子宫血流杂音，但由于在早期听到胎心的阳性率不是很高，探出胎心可以除外葡萄胎，探不到胎心尚不能诊断为葡萄胎。3、羊膜囊穿刺及造影：作羊膜囊穿刺时，如系正常妊娠可抽出大量羊水，而在葡萄胎则只能抽出极少量液体，抽取后可向宫腔注射碘油或碘液等造影剂后拍摄X线片。因造影剂环布于葡萄胎组织而在X线上出现大小不等的环形阴影，而在正常妊娠中则不见此现象而见油珠影，方法亦比较简单，但有了超声显象仪后，此法现已少用。 |
| 实验室诊断 | hCG测定：正常和异常的滋养细胞都能分泌hCG，hCG进入血液循环，经尿中排出体外。因此，通过对血和尿的hCG浓度的测定，除诊断妊娠外，亦可用于诊断滋养细胞疾病、目前对hCG的测定方法主要有三种：即测定尿中hCG的生物测定法、免疫测定法、以及测定血hCG的放射免疫测定法。 1. 生物测定法：正常妊娠10周时，尿中hCG达到高峰，但稀释试验一般不超过1：512阳性，14周后一般不超过1：32阳性、而葡萄胎患者由于增生的滋养细胞比正常的滋养细胞能产生更多的hCG，因此，尿稀释试验l：512以上仍为阳性，且12周后仍不下降。 2. 免疫测定法：正常妊娠10周左右，一般为8万～32万IU／I．其高峰很少能持续10天以上，葡萄能患者则多在64万IU／L左右。已持续时间更长。 3. 放射免疫测定法（hCG-B亚单位)：葡萄胎患者的血清值常达5～30ng／ml，由于此法有较强的专一性，敏感度为5～10ng／ml，因此，对于随诊葡萄胎后的患者意义更大。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 1. 流产：由于停经、阴道流血、hCG阳性亦为流产的典型症状，因此，葡萄胎常被误认为先兆流产及过期流产。但先兆流产阴道出血量一般较少，多伴有阵发性下腹痛，子宫与停经月份相符，hCG滴定在正常妊娠范围内，超声波检查可见胎体及胎心反射；过期流产子宫多小于妊娠月份，尿hCG滴定度低，如停经超过8周以上，可经B超检查协助诊断。长期流血者，亦可刮宫后送病理鉴别。 2. 子宫肌瘤合并妊娠：子宫亦大于停经月份，但盆腔检查可发现子宫为不对称性增大，形态不规则，尿hCG滴定不高，超声检查除可见胎心胎动外，有时可见子宫壁局部突出的实质性部分。 3. 输卵管妊娠；输卵管妊娠未破裂时，可表现为停经后出现妊娠反应及不规则阴道流血，尿hCG可为阳性，但最常见的症状为腹痛。妇科检查可见子宫正常或稍大，宫颈有举痛。超声波检查可协助诊断。 4. 双胎妊娠：子宫增大一般也超过妊娠月份，妊娠反应亦可较重，尿hCG滴定度可偏高，但双胎妊娠一般无阴道流血，超声波检查可协助诊断。 5. 羊水过多：羊水过多可使子宫急速增大，但一般多发生在妊娠后期，少数发生于中期妊娠。羊水过多一般无阴道流血，而多有腹胀、心慌、气短等症，hCG水平不高，B超检查可以确诊。 |
| 中医类证鉴别 | 1．堕胎：有停经及阴道流血症状，妊娠试验可阳性，Ｂ超检查有胚囊、胎儿影像。 2．多胎：子宫较单胎妊娠大，ｈｃＧ水平稍高，无阴道流血，超声显像检查可确诊。 3．胎水过多：可子宫增大，多发生于妊娠后期，早、中期无阴道流血，Ｂ超显像可确诊。 4. 与胎漏、崩漏相鉴别。胎漏者，为妊娠期的阴道少量下血，一般无严重的恶心呕吐；崩漏为月经期、量的严重紊乱，无腹部增大等妊娠的改变。 |
| 疗效评定标准 | |
| 预后 | 一般情况下葡萄胎排出后2个月内，尿雄蟾蜍试验或羊红细胞凝集抑制试验即转为阴性，如持续阳性或一度阴性又转阳性，则有三种可能：①宫腔有残存的葡萄胎组织。②葡萄胎己侵入肌层或有远处转移。③有较大的黄素囊肿。 |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | 葡萄胎的治疗，主要包括葡萄胎的清除、并发病的处理、防癌措施等。 一、葡萄胎的清除：葡萄胎一经确诊，应即予以清除。一般采用吸宫术吸出葡萄胎组织。该手术时间短，出血量少，且较安全。术前后应予抗生素或磺胺类药物预防感染。如子宫过大，宫顶超过脐平线，也可考虑剖宫取胎，但需注意防止葡萄胎组织进入腹腔或遗留于创口而发生种植。 1. 吸宫术：目前采用的主要方式为吸宫术。吸宫时应选择大号吸管并与卵圆钳配合使用，无条件吸宫可行刮宫术。术前均应做好输血准备，同时静脉滴注催产素，以催产素5～10u加入葡萄糖500ml中。由于葡萄胎患者子宫大，宫壁薄而软。宫内容物多，所以，首次吸它不强调吸净，以免过度搔刮造成穿孔、大出血等。在第一次吸宫后一月左右，行第二次刮宫，第二次刮宫则应尽量刮净宫腔。二次刮宫后，阴道仍然出血不止，子宫复旧不良，hCG不下降或下降不明显者，若疑尚有残留，可行第三次刮宫。 2.子宫切除：病人年龄超过40岁，无需再生育者，可行子宫切除术。但大多数学者认为，葡萄胎患者一般不需要切除子宫。 3.天花粉肌肉注射引产：目前已较少使用，用药前须做皮试，按常规应用。对于肝、肾功能不全及心脏病患者则禁止使用。 二、并发症处理 1. 感染：葡萄胎患者因阴道反复出血及多次刮宫，易发生感染。所以，应常现使用抗生素，一旦感染则应根据阴道细菌培养及药敏试验，选择恰当的抗生素。 2．子宫穿孔：如在吸宫开始时即出现穿孔，应立即停止阴道操作，进行剖腹探查，行剖宫刮取葡萄胎组织或子宫切除手术。如在吸宫基本结束时发现穿孔，应停止操作，严密观察．一旦疑有内出血时，应立即剖腹探查。 3．合并妊高征：应尽快清除葡萄胎以祛除妊高征病因，同时对于妊高征予以积极的对症治疗。待患者情况稍稳定后再清除宫腔，但亦不宜久等。 4．卵巢黄素囊肿扭转；对于卵巢黄素囊肿，一般均无需处理，可任其自然消失，但如发生扭转，则需手术治疗，应行剖腹探查术。对年轻患者更应尽力保留一侧卵巢。术中如见血运未发生障碍，卵巢外观无明显变化，可行囊肿穿刺放液，不予切除。如有血运障碍，卵巢有变性坏死者，可原位切除卵巢，保留健侧。 葡萄胎的危险性主要在于难以控制的出血，手术时子宫穿孔，感染以及恶性变，也有报道葡萄胎经血播散可引起急性肺栓塞而致死者。但如处理恰当及时，则不良后果少。下次妊娠再次葡萄胎的机会约在2％-3％之间。为防葡萄胎排出前后发生恶变，多数人主张只在恶变机会较多的患者采用预防性化学治疗，即：①40岁以上妇女。②葡萄胎生长较快，表现在子宫大于相应停经月份和血或尿hCG下降不明显者。化疗药物以氟尿嘧啶为主，用量每日28—30mg／kg体重，加于5％葡萄糖溶液500ml中行缓慢静滴(8h滴完)，10d为一疗程。一般用1—2疗程。 |
| 中医治疗 | 本病在治疗上，目前单纯依靠中医中药治疗效果较差，难以快速驱除病邪，应以现代医学的治疗方法为主，通过清理宫腔，迅速清除病灶，以使疾病得到有效的控制。在此基础上，配合中医中药进行辨证治疗，则即可扶正，又可祛邪，常使疗效满意。本病的治疗，当以调整脏腑阴阳平衡为基本原则，扶正与祛邪兼顾。阳虚血瘀者，重在温肾换阳、活血行瘀；湿热瘀阻者，则当清热除湿、解毒化瘀并注意调气血，具体疗法应以口服汤剂或丸剂为主。 一、辨证选方 l、阳虚血瘀 治法：温肾扶阳，活血行瘀。 方药：少腹逐瘀汤加减。当归 15g，赤芍15g，川芎10g，小茴10g，肉桂10g，蒲黄15g，牛膝15g，益母草30g，白花蛇舌草30g，红花15g。血瘀重者，可加三棱15g，莪术15g；恶心呕吐甚者，可加姜竹茹15g，姜半夏15g；伴气血虚弱者，可加党参20g，黄芪25g，白术15g；腹痛者，可加白芍20g。 2．瘀热互结 治法：清热除湿，解毒化瘀。 方药：公英败酱汤加减。蒲公英30g，败酱20g，黄柏15g，白花蛇舌草30g，红花15g，红藤30g，丹皮15g，丹参15g，茯苓15g。低热、胸闷者，可加黄芩15g，柴胡10g；恶心呕吐重者，加姜竹茹15g，姜半夏15g；大便溏泻、周身乏力者，可加党参15g，白术20g，山药20g。 二、其它疗法 （一)饮食疗法 1．枸杞薏米粥：枸杞、薏苡仁各20g，大米60g。煮粥食用，具有补肾、健脾、清热之功。 2．苡米蛇草饮：薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草各30g。煎水代茶饮用，每日1剂，有抗癌防癌功效。 |
| 中药 | 1．大黄蛰虫丸：具有祛瘀生新的作用，主治五劳虚极羸瘦、腹胀腹痛、内有干血等。可用于治疗葡萄胎。每次1丸，每日3次，口服。 2．桂技茯苓丸：具有活血化瘀、缓消癥块的作用，主治妇人小腹宿有癥块、停经腹胀痛等。可用于治疗葡萄胎。每次1丸，每日3次，口服。 |
| 针灸 | 体针：曲池穴直刺1～1．2寸，三阴交穴从内向外直刺0．5～1．0寸。每日1次。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | 1. 预防性化疗；主要是防止葡萄胎的恶变。所以，几年龄大于4O岁，或定或随访有困难者，或临床估计恶变可能性较大者，均应进行预防性化疗。预防性化疗一般只用一种药物，一个疗程，但药量为恶性滋养细胞肿瘤的治疗量，不可减量。 2. 定期随访：葡萄胎后的随访工作十分重要，可以及早发现恶变倾象使之得到及时治疗。一般于清官术后，每周查尿一次，至hCG转阴或浓缩尿转阴、放免降至正常值后，每2周或1个月查血或尿1次，随诊至三个月后。每月或每2个月查一次，半年或一年后，改为每半年至一年复查一次，随诊至少三年以上，甚至坚持10～15年以上、随诊过程中病人出现临床症状，应随时进行其它必要的检查。葡萄胎经治疗后最少应避孕l～2年，以免再次妊娠与恶变难以鉴别。 为防出院后复发，一般规定每周查血或尿内hCG一次，阴性后每月一次，3个月后每半年一次，至少随诊2年。 一般情况下葡萄胎排出后2个月内，尿雄蟾蜍试验或羊红细胞凝集抑制试验即转为阴性，如持续阳性或一度阴性又转阳性，应进行仔细的妇科检查，如未发现有增大的卵巢则可除外黄素化囊肿。此时需再次刮宫，如刮出葡萄胎组织而血或尿hCG测定转为阴性，则可以确定为残存葡萄胎，如刮宫后血或尿hCG仍持续阳性，则应高度怀疑为恶性葡萄胎，宜及早进行处理。在葡萄胎排出后如患者不久又怀孕，再次妊娠尿妊娠试验即可为阳性，此时很难确定葡萄胎是否已发生恶变，处理上即有困难，故在随诊期间应嘱患者坚持避孕一年。 |
| 历史考证 | 葡萄胎在祖国医学古典医籍中无完整的系统的论述。但在三千多年前的古史中，即有"妇女生子六百"的记载，可见对本病的认识之早。后来的古籍中，对"鬼胎"证象的论述，与之相类似。如《胎产心法》谓："鬼胎者，伪胎也……此子宫真气不全、精血虽凝，而阳虚不能化，经不成形，每至产时而下血块血胞。"《竹林寺文科》谓："月经不来二、三月或七、八月，腹大如孕、一旦血崩下血泡，内有物如虾蟆子，昏迷不省人事。"等等记载。其描述颇似现在的葡萄胎、此外，"妊娠卒下血"，"半产后续下血不止"等病，也将葡萄胎的临床表现包括其中。 |
