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小儿细菌性痢疾
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) child bacterial dysentery
拚音 XIJUNXINGLIJI(XIAOER)
别名 菌痢,中医:肠澼,赤白痢,疫毒痢,
西医疾病分类代码 传染性疾病(儿科)
中医疾病分类代码
西医病名定义 细菌性痢疾 (简称菌痢),是痢疾杆菌引起的一种肠道传染病,其主要临床表现为发热腹痛腹泻、里急后重和排脓血样大便。根据临床经过将本病分为急性和慢性期,前者又分普通型、轻型、中毒型,后者又分迁延型、隐匿型和急性发作型。
中医释名 细菌性痢疾在临床上以大便次数增多,夹杂粘液脓血,腹痛,里急后重为主要临床特征,属中医“肠澼”、“赤白痢”、“疫毒痢”等范畴。
西医病因 为痢疾杆菌感染。痢疾杆菌为志贺菌属,是革兰氏阴性短杆菌,按其菌体抗原的不同可分为4群,即A群为志贺氏菌,B群为福氏菌,C群为鲍氏菌,D群为宋内氏菌。各型均可释放内毒素,但产生外毒素 (细胞毒性、神经毒性及肠毒性作用)的能力以志贺痢疾杆菌最强。
中医病因 本病的发生与外感时邪疫毒及内伤饮食有关。
季节 本病常年散发,但夏秋季为高峰。
地区
人群
强度与传播 病人及带菌者为传染源,通过生活接触、食物、水等途径传播。
发病率
发病机理 病原由胃进入肠道后,在肠粘膜上皮细胞中繁殖,通过基膜进入固有层繁殖,并引起局部炎症反应。同时细菌产生内、外毒素,内毒素主要与全身症状有关,导致各种毒血症症状及严重微循环障碍。外毒素与肠粘膜细胞坏死、水泻、神经系统症状有关。菌痢病变部位以乙状结肠和直肠为主。中毒型菌痢的发生除与毒素有关外,更重要的是与个体反应性有关。目前我国以福氏杆菌引起的菌痢多见,其次是宋内氏菌。
中医病机 病机要点为邪毒内盛,积滞胃肠,阻碍气机,蒸腐气血。病位主要在脾、胃、大肠。病性多属实。反复不愈者,亦可见虚实挟杂之证。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 临床根据痢下形色,热势轻重,腹痛特点来区分。通常痢色赤,壮热而恶寒轻,腹痛胀满拒按者,属实属热;痢色白,发热恶寒,腹痛喜暖喜温者,属寒属虚。
1.湿热痢
主证:壮热口渴,烦躁不安,下痢赤白,里急后重,肛门灼热,小便短赤,舌红苔黄而腻,脉象洪数。
分析:本证由湿热蕴结胃肠所致。湿热内盛,故见壮热口渴,肛门灼热。蒸腐血肉,化腐成脓,热伤络脉,故见便血。邪阻气机,则见里急后重。
2.疫毒痢
主证:起病急暴,高热,抽搐呕吐,烦躁谵妄,神志昏迷,痢下脓血,舌质红,苔黄厚,脉数有力;或见面色苍白,四肢厥冷,皮肤发花,脉象细数无力。
分析:本证为感染暑湿疫气,毒热炽盛所致。邪热内炽,蕴结胃肠,故见急暴起病,高热不退,下痢脓血。毒热化火,扰动心肝,故见昏迷。毒盛正虚,则见面色苍白,四肢厥冷。
3.寒湿痢
主证:痢下多白,清稀而腥,或纯下白冻,次数较多,腹痛肠鸣,胸闷不渴,饮食不振,尿清不黄,肛门坠胀,舌苔白腻,脉象沉缓。
分析:本证由于寒湿郁滞肠胃所致。气机受阻,气滞血凝,故见痢下清稀白冻,里急后重。寒湿下迫,故见肛门坠胀,腹痛肠鸣。舌苔白腻,脉象沉缓为寒湿阻滞之象。
4.虚寒痢医学全在线www.med126.com
主证:下痢日久,便多粘液白沫,滑泄不止,腹痛绵绵,喜温喜按,面白食少,四末不温,舌淡,苔白滑,脉沉细而迟。
分析:本证是由过用寒凉,或素体阳虚,或寒湿痢迁延不愈所致。脾胃虚寒,水谷不化,故见下痢日久,腹痛绵绵,喜温喜按。舌淡脉沉为虚寒之象。
西医诊断标准 1.急性菌痢
(1)流行病学:病前1周内有不洁饮食史,或与菌痢患者接触史。多见于夏秋季。
(2)临床特点:有发热、腹痛、腹泻(每日十余次至数十次),里急后重,脓血粘液便等症状,左下腹压痛。
(3)实验室检查
①粪便镜检多数成堆的白细胞或脓细胞,满视野分散的红细胞,并有巨噬细胞。或镜检10个高倍视野,平均每视野白细胞10个以上,或连续两次检查每视野平均5个以上。②粪便或肛拭子培养生长志贺菌。
③荧光抗体染色法检查粪便中志贺菌抗原成分,获得阳性结果。
2.中毒性菌痢
多见于2~7岁儿童,发病急,病情发展快。突起高热(少数体温不升)。腹泻一般较轻(成人患者腹泻较明显),粪便或灌肠液检查发现脓血或较多白细胞及红细胞,并迅速出现下列情况1种或1种以上。(1)中枢神经系统症状:精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、反复惊厥、神志不清、昏迷等。
(2)循环系统症状:面色苍白或灰白,四肢发凉,紫绀,脉细速,脉压差小,血压下降等(排除脱水因素)。3.慢性菌痢
(1)急性发作型:病前2~6个月内有菌痢病史,本次发作前有受凉、进食生冷饮食或劳累等诱因。有急性菌痢症状,并能排除再感染者。粪便检查符合菌痢改变。
(2)迁延型:过去有菌痢病史,多次发作,症状典型或不典型;或急性菌痢迁延不愈,病程超过两个月者。如能排除其他原因,或粪便培养生长志贺菌,可以确诊。
(3)隐匿型:有菌痢病史,临床症状已消失两个月以上,但粪便培养阳性,或肠镜检查肠粘膜有病变者。
西医诊断依据
发病 潜伏期为数小时~7日,一般为1~2日。
病史
症状
体征 (一)急性期
1.普通型:急性起病,畏寒、发热、腹痛、腹泻,大便初为稀便,继而转为粘液、脓血便,常伴里急后重。查体左下腹压痛。严重者大便频繁,可致脱水、酸中毒
2.轻型:全身和肠道症状均较轻,大便为稀便或粘液便,镜检可见少数红、白细胞。
3.中毒型:多见于2~7岁儿童。表现为全身严重毒血症症状。起病急骤,高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷,迅速发生循环和呼吸衰竭。脓血便出现较晚。根据其主要表现又分为三型:①休克型:主要为感染性休克的表现。②脑型:主要为脑缺氧、脑水肿至脑疝的表现,如惊厥、昏迷、呼吸衰竭等。③混合型:兼有周围循环衰竭和脑水肿征。
(二)慢性期:凡病程超过2个月者为慢性。
1.迁延型:持续有轻重不等的症状,大便成形或较稀,带粘液或少量脓血。亦可便秘与腹泻交替出现。
2.隐匿型:一年内有菌痢史,临床无症状,但乙状结肠镜检查异常,大便培养可阳性。
3.急性发作型:类似急性菌痢,但全身中毒症状常不重,可在上述两型的基础上发生。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断 急性菌痢患者一般不宜作乙状结肠镜检查。慢性患者行乙状结肠镜或纤维结肠内镜检查,可观察粘膜病变情况,并刮取渗出物作细菌培养,以提高检出率。钡剂灌肠X线检查一般不作为常规检查,仅
血液 白细胞和中性粒细胞增高。慢性期可有轻度贫血。
尿
粪便 1.粪便常规:外观为粘液、脓血便,镜检见大量红、白细胞和巨噬细胞。 2.粪便培养:痢疾杆菌培养阳性可确诊。
脑脊液
其他诊断
免疫学 免疫检测粪便中痢疾杆菌特异性抗原,可协助早期诊断。
组织学检验 医学全.在线.网.站.提供
西医鉴别诊断 1.小儿肠炎 侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、鼠伤寒沙门氏菌肠炎等临床表现类似急性菌痢,鉴别诊断靠病原学检查。
2.阿米巴痢疾:南方多见,全身中毒症状较轻,以血便为主而脓液较少,里急后重少见,粪便镜检可见溶组织阿米巴滋养体。
3.急性坏死性肠炎:多见于4~14岁儿童。有发热、腹痛、腹泻和便血,重时出现中毒性休克,易与中毒型菌痢混淆。但本病大便以血水便为特点,粪便细菌培养阴性。
4.肠套叠:多见于婴幼儿,不发热,可有血便,需与菌痢鉴别。本病肠梗阻症状明显,阵发性腹痛及呕吐,腹部可触及肿块,肛门指诊及空气或钡液灌肠X线检查可确诊。
5.高热惊厥:需与中毒型菌痢的脑型鉴别。本病多见于6个月~3岁小儿,常于病初体温骤升时发生惊厥,惊厥仅发作1~2次,持续时间短暂,抽后一般情况好,多有既往类似病史。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1.急性与中毒性菌痢
(1)近期治愈:①症状消失。②每日大便不超过两次,且外观正常。③粪便镜检:停药后隔日检查1次,连续两次,查10个高倍视野,每视野白细胞数均不超过3个。④粪便培养或荧光抗体检查:停药后隔日1次,连续两次阴性。如无条件做此两项检查,应达到①②③项,并在停药后观察4日无改变。
(2)治愈:出院后每月随访1次,内容包括症状、体征、粪便检查及细菌培养,经6次随访,各项均为阴性。
2.慢性菌痢
(1)近期治愈:除达到急性菌痢的近愈标准外,肠镜检查结果正常。设备条件不足的单位,在患者达到急性菌痢近愈标准的前3项后,须停药观察8天。各项检查均无改变,始可出院。
(2)治愈:同急性菌痢。
预后 中毒型是菌痢的危重临床类型,起病急,发展快,病情严重,必须积极抢救。
并发症
西医治疗 本病治疗原则为抗感染、纠正脱水和酸中毒、及时抢救危重症状。
一、急性普通型菌痢
1.一般治疗:卧床休息,肠道隔离。饮食以流质、半流质为主。吐泻频繁者可短期禁食、静脉补液。
2.对症治疗:高热时需及时降温,出现高热惊厥时要积极止惊。有脱水、酸中毒者及时纠正。
3.病原治疗:一般常用吡哌酸每日30~40mg/kg,分3次口服,若与TMP合用,效果更佳。TMP剂量为每日5~10mg/kg,分2次服;亦可用氟哌酸每日10mg/kg,分2次服;黄连素每日10~20mg/kg,分3次服;痢特灵每日10mg/kg,分3次服;庆大霉素每日10~15mg/kg,分3次服;多粘菌素E每日8万~10万u/kg,分3~4次服。
二、急性中毒型菌痢
1.一般治疗:除肠道隔离外,应密切监护生命体征,观察病情变化。禁食,静脉补液。
2.病原治疗:可选用丁胺卡那霉素每日10~15mg/kg,分2次静脉滴注;头孢哌酮(先锋必)每日50~200mg/kg,分2次静脉滴注。
3.对症治疗:高热时给物理或药物降温,如安乃近滴鼻,酒精擦浴、冷敷或大血管处置冰袋等。有乏氧征时及时吸氧。昏迷病人应侧卧,及时吸出口腔内分泌物,保持呼吸道通畅。医学全在.线www.lindalemus.com
4.肾上腺皮质激素应用:激素有抗炎、抗毒、减轻脑水肿、抗休克等作用,可用地塞米松每日0.5~1mg/kg,或氢化可的松每日10~20mg/kg,分2~3次静滴,短期内应用。
5.抗休克治疗:扩充血容量、纠正酸中毒及血管活性药物的应用。(详见"流脑"节)
6.脑水肿治疗:脱水、止惊、改善脑部微循环、降温及亚冬眠治疗,必要时应用人工呼吸器。(详见"流脑"节)
三、慢性菌痢
1.一般治疗;饮食宜少渣易消化,营养丰富,忌生冷油腻刺激性食物。
2.病原治疗:以口服抗生素为主,急性发作型按普通型菌痢治疗,适当延长疗程。迁延型或持续排菌者,按药物或试验选用适当抗菌药物,疗程宜较长,并重复2~3疗程。对大便经常有脓血、乙状结肠镜检肠粘膜病变持久不愈、细菌培养阳性者,可用1:100呋喃西林30~60ml,内加普鲁卡因40~80mg,泼尼松5mg,保留灌肠,每日2次,7~10天为一疗程。亦可用0.5%卡那霉素或1~2%新霉素灌肠。
3.其他治疗:增强机体免疫力,可口服多种维生素,肌注丙种球蛋白等。注意调整胃肠功能紊乱和菌群失调,予乳酶生维生素C叶酸胃蛋白酶胰酶等。积极治疗合并症如佝偻病、贫血、寄生虫病等。
中医治疗 本病的治疗,初起以祛邪为主,分清寒热而分别投以温中散寒及清热利湿之法。久痢耗伤正气变为虚证或虚实夹杂,当以扶正祛邪为要。此外,祛邪之时当慎防攻伐正气,扶正时则宜注意勿恋邪气。
一、辨证选方
1.湿热痢
治法:清热利湿解毒。
方药:白头翁汤加减。白头翁15g,秦皮黄柏、败草各10g,白芍赤芍黄芩各6g。有表证加葛根银花连翘;毒热较盛加黄连、栀子;赤痢加地榆大黄枳实;腹痛重加陈皮甘草、重用白芍。
2.疫毒痢
治法:清肠解毒,利湿泄热。
方药:黄连解毒汤加减。白头翁15g,黄柏、栀子、秦皮、钩藤僵蚕各10g,黄连、黄芩、全蝎各6g。壮热狂躁加水牛角丹皮紫草;昏迷者加石菖蒲;内闭外脱加参附汤
3.寒湿痢
治法:温中散寒,化湿止痢。
方药:理中汤合平胃散加减。苍术厚朴、陈皮各10g,党参、赤芍各10g,干、甘草各6g,大枣6枚。风寒较重加荆芥防风羌活;表湿较重加藿香佩兰;夹有积滞加莱菔子、神曲
4.虚寒痢
治法:温补脾胄,散寒止痛。
方药:理中汤加减。人参白术赤石脂各12g,山药、白芍、茯苓各10g,干姜、甘草各6g。肾阳虚者加附子肉桂;阳虚水湿不化加大腹皮黄芪泽泻
二、专方验方
1.止痢饮:马齿苋30g,白木槿花15g。清水煎汤,加糖少许,当茶频服,连服5~7天。可治疗湿热痢。
2.柏马汤:黄柏10g,鲜马齿苋20g,大蒜5g,陈皮5g。水煎服,每日1剂,分3次服。用于湿热痢。
3.黄连汤:黄连15g,干姜15g,石榴皮15g,阿胶15g,当归10g,甘草5g。水煎服,每日1剂,分3次服,治疗湿热痢疾。
4.止痢散:广木香4.5g,川黄连6g,白芍9g,西川军1.5g。共研细末,6个月~1岁每服0.3~0.9g,1~3岁每服0.9~1.8g,3~6岁每服2.5g,每日服3次,用于湿热痢。
5.苦黄散:黄连、吴茱萸、白芍各100g(同炒)。为粗末,每次20g水煎,每日3次。适用于痢疾湿重于热者。
三、其他疗法
1.贴敷:苦参60g,木香10g,共研细末,每次1~2g,以温水调成糊状敷于脐上,每日换药1次,用于湿热痢;吴茱萸6g,五倍子9g,木香2g,肉桂3g。共研细末,每次1~2g,以食醋调敷脐上,每日换药1次,用于寒湿痢。
2.灌肠:木槿花、黄柏各50g。水煎取汁200ml,每次30~50ml保留灌肠,每日1~2次,用于湿热痢;肉桂、附子、五倍子、大蒜各10g,水煎取汁200ml,每次30~50ml保留灌肠,每日1~2次,用于寒湿痢。
中药 1.葛根芩连片:具有清热解表,清肠止痢之功,治疗湿热痢。3岁以下每服1/2片,3~6岁每服1片,每日3次。
2.香连丸:具有清热解毒,行气化滞之功。治疗湿热痢,3岁以下每服0.3g,3~6岁每服0.6g,每日3次。
3.泻痢固肠丸:具有健脾温肾,固肠止痢之功,用于久痢脾虚症。3岁以下每服1g,3~6岁每服1.5g,每日3次。
4.泻痢保童丸:具有健脾温中,祛湿固肠,理气止痛之功。用于久痢脾虚证。1~3岁每服1/2丸,3~6岁每服2/3丸,6岁以上每服1丸。每日2次。
5.久痢丸:具有健脾益气,祛湿化滞之功。适用于久痢脾虚证。3岁以下每服1.5g,3~6岁每服2g,每日服3次。
针灸 取合谷、天枢、上巨虚为主穴。疫毒痢加大椎、十宣放血;寒湿痢加阴陵泉、气海;虚寒痢加脾俞、肾俞。针用泻法,不留针,每日1次。
推拿按摩 清脾经、清大肠、清天河水、退六腑、推下七节骨、运内八卦、分阴阳,用于湿热痢;补脾经、推三关、推大肠、揉外劳、摩腹、推上七节骨,用于寒湿痢。
中西医结合治疗 1、急性细菌性痢疾为细菌感染所致。一般以西药抗炎治疗为主。常用药有黄连、复方新诺明等。目前研究表明,中药白头翁、黄连等对痢疾杆菌有明显抑制作用。临床治宜在辩证基础上加用此类药物,以协同西药发挥疗效。
2、对于慢性迁延性痢疾,单纯使用抗菌素效果不佳,且易引起菌群紊乱。此期病人多属脾肾阳虚,配合中药温补脾肾,固肠止泻的方法,往往收到良好效果。多用养脏汤和花汤加减。大便滑脱失禁者,除予以补液外,可在中药中加入石榴皮芡实莲肉等。
3、细菌性痢疾恢复期,便培养为阴性,但患儿往往仍有腹泻,营养状况低下,此时不能再继续使用抗菌素,应适当加入胃酶合剂、乳酶生等,并配合中药益气收涩之品,如党参、黄芪、吴茱萸、芡实之类。使患儿胃肠症状尽早消失,使其功能尽快恢复。
护理
康复
预防 菌痢的预防应以切断传播途径为主,同时做好传染源管理和保护易感人群等的综合措施。切断传播途径包括做好饮食、饮水和粪便管理,消灭苍蝇、蟑螂等传播媒介,养成良好的饭前便后洗手等个人卫生习惯。此外,应及时发现、隔离和彻底治疗病人,疗程结束后大便培养连续2-3次均阴性时才可解除隔离。口服痢疾减毒活菌苗有一定预防效果。
历史考证 中医早在《内经》中即已有“肠澼下脓血”,“下沃赤白”的记载,至后代的《伤寒论》和《金匮要略》提出了著名的葛根芩连汤,白头翁汤等方剂,沿用至今,已成为治疗本病的重要方剂。
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