| 疾病名称（英文) | hemorrhage of upper digestive tract |
| 拚音 | SHANGXIAOHUADAOCHUXUE |
| 别名 | 中医：吐血，呕血 |
| 西医疾病分类代码 | 消化系统疾病 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 临床将Treitz，韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。 |
| 中医释名 | 中医称上消化道出血为吐血，认为其血由胃而来，从口而出，甚至倾盆盈碗。若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，亦称呕血。因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便或兼有呕血，故黑便之病名应包括上消化道出血在内。 |
| 西医病因 | 引起上消化道大出血之疾病主要是上消化道及肝、胆、胰疾病；少数是全身性疾病所致的上消化道出血。消化道疾病引起的出血首推消化性溃疡，约占上消化道出血病例的一半，其中十指肠溃疡又几乎约占2／3；依次为肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血（约占25％)，胃炎，胃癌，胃粘膜脱垂，十二指肠炎，十二指肠想室，胃动脉硬化和肝、胆疾病。全身性疾病可致上消化道大出血者有：血液病、尿毒症、应激性溃疡、心血管疾病（如心脏病心衰)、胃血管瘤、遗传性毛细血管扩张症以及其他全身性疾病。 从临床和统计学角度分析，一般认为溃疡病、食管静脉曲张、急性胃粘膜病变仍是引起出血的三大病因。近年来胆道出血亦有增长的趋势。 从临床上分析上消化道出血的病因时常从以下几方面考虑，即消化道自身原因，临近器官组织原因，周身或系统性疾病引起的出血，药物引起的出血等。 |
| 中医病因 | 中医学认为凡是血液由胃和食道而来，经口吐出的称为吐血；也叫呕血，吐血诸病多属胃的疾患，但其他疾病的影响也可导致胃络受伤而吐血。上消化道出血原因有以下几方面： 1、暴饮暴食、饮酒过度、过食辛辣胃有积热，热伤胃络，迫血外溢而吐血。或脾胃失和，酿湿生痰，痰火扰动胃络也可引起吐血。若热郁肠道，的伤阴络，而致便血。 2、七情所伤郁怒伤肝、肝气郁结，气郁化火，肝火犯胃，损伤胃络，或素有胃热，因肝火扰动而致吐血。 3、劳倦内伤，损伤脾气脾虚则失统摄之权，使血无归，而致便血。总之吐血病变在胃。其病理为，胃中积热，肝郁化火，邪逆乘胃，气火逆乱，热伤胃络，血不循经而致。便血的病变在于胃和大肠，其病理表现有虚实之分，实证者为湿热下注大肠，伤及阴络；虚证者为劳倦过度，脾胃受伤，气不摄血，即脾虚不能摄血而致便血。由此可见，除脾胃外，肝、心、胃、肺等脏腑之病，均可直接或间接的导致胃络受伤，引起吐血或便血的病症。 |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | 急性上消化道出血，是重要且常见的急症之一。病死率8％～13．7％，误诊断近20％，发病率50～150个／10万，占内外科住脘总人数的1．4％。 |
| 发病机理 | |
| 中医病机 | |
| 病理 | 消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管。胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口子此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。在解剖上，人们以特赖茨（Treitz)韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。 |
| 病理生理 | 引起上消化道出血之病理，根据其病因之不同而不同，但有些疾病如胃、十二指肠溃疡，胃、十二指肠炎等都和胃酸过多有关。此外导致各疾病之病因不同，其出血病理也不同。或为胃、十指肠糜烂性溃疡，如严重烧伤和中枢神经系统损害引起的应激性溃疡，药物如消炎痛、阿司匹林等损害胃粘膜屏障引起的粘膜糜烂出血和糜烂性溃疡；或由于肿瘤坏死侵及大血管而破裂，如胃癌等出血；或为动脉硬化破裂出血，如胃动脉硬化；或为门脉高压，导致食管胃底静脉破裂出血；或因凝血机制改变如血液病引起之胃出血等，其病理生理改变均不同。 |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | 1．辨证要点：中医诊治上消化道出血，一般要遵循血证论治，其证属于吐血和便血范围，吐血多由食道或胃起来，便血则要分清近血和远血，近血不属上消化道出血，远血则属血在便后者，其远，远者或在小肠或在于胃。 不论吐血或便血，中医证治首先要辨清寒热，若寒热混淆，就会加重病情。对于吐血，多认为由热邪而致，故治疗以降逆清火，凉血止血为大法。便血则多由脾胃虚寒，气虚不能统摄，阴络损伤所致，治疗以益气摄血为主。 其次，中医治疗血证，要辨清标本，出血之现象是标证，出血之根源是本，治疗大出血之时，首先治标，血止后再治本。治疗中小量出血，则可标本兼顾，一方面迅速采取措施，达到立即止血，另一方面针对原发病，制止出血之由。 2．证候 （1)胃中积热：①主症：吐血紫暗或呈咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣。大便色黑如漆。②兼症：口干口臭，喜冷饮，或胃脘胀闷的痛。③舌、脉象，舌红苔黄，脉滑数。 （2)肝火犯胃：①主症：吐血鲜红或紫暗，大便色黑如漆。②兼症：口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，失眠多梦，或有黄疽，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块。③舌、脉象：舌红苔黄，脉弦数。 （3)肠道湿热症：主症：下血鲜红，肛门疼痛，先血后便大便不畅，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。 （4)脾虚不摄：①主症: 吐血暗淡，大便漆黑稀清。②兼症：病程较长，时发时愈面色萎黄，唇甲淡白，神疲，腹胀，纳呆，便溏，四肢乏力，心悸，头晕。③舌脉象：舌淡苔薄白，脉细弱。 （5)气衰血脱：①主症：吐血倾碗，大便溶黑，甚则紫红。②兼症：面色及唇甲白，眩晕，心悸，烦躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷。③舌、脉象：舌淡，脉细数无力或微细欲绝。 |
| 西医诊断标准 | 上消化道出血诊断标准: 1.大量呕血、便血，数小时失血量超过1000ml或循环血量的20%。 2.血压、脉搏明显变化：血压低于平时3.99kPa（30mmHg)，或每小时输血100ml不能维持血压；脉搏>110次/min。 3.Hb降到7g以下；RBC<200万或RBC压积降到28%以下。 4.临床上有心慌、烦躁、冷汗、厥逆。 [附]出血程度估计 1.轻度出血：24h<500ml，稍有头晕、心慌。 2.中度出血：24h为500～1000ml，血压在11.97kPa，呕血伴黑便。 3.重度出血：24h为1500ml，血压<11.97kPa，有休克。 4.致死性出血：24h出血>2000ml，大动脉出血。 |
| 西医诊断依据 | 首先必须迅速问清病史，不可忽视，重病出血亦可一边抢救，一边了解病史。 （1)既往有否胃、十二指肠疾病史、有否肝病史、有否钡餐和胃镜检查史。 （2)出血前有否服用药物的历史，如阿司匹林或其他水杨酸制剂及解热镇痛剂，有否服用肾上腺皮质激素、利血平等药物。 （3)出血前有否剧烈呕吐，曾否大量饮酒和可导致贲门粘膜撕裂症的原因。 （4)有否进行性食欲减退、体重下降、乏力和大便潜血阳性的历史，有这些情况应想到胃癌的可能性。除详细问清病史外，还应进行全面而系统的体格检查、实验室检查以及有关的特殊检查。然后综合各方面的资料，作出正确的诊断。 |
| 发病 | |
| 病史 | （1)既往有否胃、十二指肠疾病史、有否肝病史、有否钡餐和胃镜检查史。 （2)出血前有否服用药物的历史，如阿司匹林或其他水杨酸制剂及解热镇痛剂，有否服用肾上腺皮质激素、利血平等药物。 （3)出血前有否剧烈呕吐，曾否大量饮酒和可导致贲门粘膜撕裂症的原因。 （4)有否进行性食欲减退、体重下降、乏力和大便潜血阳性的历史。 |
| 症状 | （1)呕血：指呕吐出血性胃内容物，可以是新鲜血，也可以是陈旧性血。咖啡样（为血红蛋白经胃酸处理转化为高铁血红蛋自所致)。 （2)黑使：呈柏油样，粘稠而发亮。系血红蛋白中的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。血便：指以肛门排出含有暗红色或鲜红色血液的粪便，可以是血液与成形粪便混和，也可以为血性腹泻。当上消化道出血引起血便时，提示出血量很大，多在1000ml以上。 （3)失血的症状：贫血、乏力、眩晕、呼吸困难，脉快，血压变化，甚至休克等。即失血性周围循环衰竭：上消化道出血所引起的急性外周循环衰竭，其程度与出血速度有关，可引起一系列临床表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦或晕厥等。早期由于心功能代偿，血压脉率变化不大，唯一的表现为体位性低血压。在上消化道出血后，患者常因有便意而至厕所，排便时或便后站立，往往晕厥倒地，应特别注意。随着失血的继续，患者的脉搏细速、血压下降，收缩压在10．6kPa （80mmHg)以下，是休克状态。由于外周血管收缩和血容量灌注不足，皮肤湿冷，呈花斑样或灰白色，静脉充盈差，体表静脉塌陷，继而出现精神萎靡、意识模糊、反应迟钝。老年患者常因有脑动脉硬化，即使出血量不大也会很快出现脑缺血的表现。 （4)发热：多数患者在休克被控制后出现发热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热原因目前认为因循环血量减少，外周循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，加以贫血的影响，可能是引起发热的原因，而与出血后积血的吸收产热无关。 （5)氮质血症：上消化道出血后，大量血液进入肠道，其内蛋白成分被消化吸收入血，加之循环血量下降致肾血流量下降、肾小球滤过率降低，而使血尿素氮升高，称肠炎性氮质血症。一般于出血后数小时升高， 24～48小时达高峰，多不超过15mmo1／L （40mgdl)，3～4日后降至正常。 |
| 体征 | ①肠鸣音亢进；②白细胞计数升高；③低热；④尿素氮升高。另外，根据呕血、黑便、血便亦可以大概判断出血的部位。呕血多提示出血位置较高。血便一般出血位置较低，多为下消化道出血。 |
| 体检 | 呕血、黑便、血便及肠呜音亢进等，有并发症的体征。 |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | |
| 实验室诊断 | |
| 血液 | （1)红细胞压积：长期慢性失血的病人，由于骨髓内铁的贮存大量减少而导致红细胞压积下降，同时外周血中红细胞计数和平均红细胞体积（MCV)也下降。在急性失血的早期约3～4小时内，由于血浆和红细胞同时丢失，红细胞压积是正常的。随着血容量的补充，红细胞压积开始下降，一般在出血后24～72小时，这一变化随着调节外源性液体和血液的输入而改变。但如果患者已处于低血管外液的状态，这一变化就不显著了。（2)外周血象：上消化道大出血后均有失血后贫血，但在出血后需等组织液渗入血管内，使血液稀释后才会出现，一般在3～4小时后。贫血程度除取决于失血量外，还与出血有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。患者多呈正细胞正色素贫血。在出血后骨髓明显代偿性增生时，可暂时出现巨细胞性贫血。24小时后网织红细胞即升高，至4～7天可达5％～15％，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可继续升高。 出血的后2～5小时，白细胞计数可达（10～20)*10（9)／L（1万～2万／mm3)，血止后2～3天才恢复正常，但对肝硬化食道静脉曲张破裂出血的病人，如有脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。 |
| 尿 | |
| 粪便 | （1)便潜血试验阳性：指用化学方法从患者粪便中检测血液成分。一般只要胃肠道出血在5～10ml以上便可用此方法检查出来。但也受食物成分影响。如食用海鲜或碘剂，大使亦可有潜血，不一定为病态。 |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | （1)早期识别：上消化道出血在短期内即可出现急性失血性休克，此时可能缺乏出血的客观依据，如呕血、黑便等，早期诊断有困难。这时，就必须与各种其他原因所致的中毒性、心源性、过敏性休克相区别，也应与出血性坏死胰腺腺炎、异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血鉴别。及进行肛门指诊，可以较早地发现尚未排出的血便，有助于诊断。呕血和黑便应与口腔内出血及鼻蛆或进食禽畜血液相鉴别。口服铁剂、铋剂等药物均可引起黑便，须与出血性黑便相区别。（2)急、慢性的判断：急性失血常以呕血、黑便、血便为其表现，甚至首先出现休克的情况，病情危重；而慢性失血是以隐性失血为主，便潜血长期限胜或长期贫血，病人多已耐受，而状态良好。慢性失血继发急性失血时，由于病人基础已较差，故病情进展迅速，应予以注意。（3)出血量的估计：便潜血试验阳性；出血量在5ml以上；黑便出现估计每日出血量在50ml以上；当胃内容血量达250～300ml时可引起呕血；出血量大于400ml可引起全身症状，如头晕、乏力、心动过速和血压偏低等。当上消化道出血引起血便，说明失血量至少在1000ml以上，如为鲜血便，说明出血速度很快，如不及时抢救，病人很快会因循环血量的丧失而死亡。 当收缩压低于13．3kPa （100mmHg)或体位性低血压变化达1. 3kPa （10～15mmHg)时说明失血量至少在1000ml以上。 以下情况反应出血量大：①呕血伴大量便血；②便血呈紫红色且量多而稀；③心率加快，血压下降；④患者肢厥，出汗，面色苍白，烦躁不安，尿少，脉细弱。 出血程度：①轻度出血： 24小时＜500m1，稍有头晕、心慌。②中度出血： 24小时为500～1000m1，血压在11．97kPa，呕血伴黑便。③重度出血： 24小时为1500m1，血压（12kPa（90mmHg)，有休克。④致死性出血， 24小时出血)2000m1，大动脉出血。 急性上消化道大出血的标准：①大量呕血、便血，数小时失血量超过1000ml或循环血量的20％。②血压、脉搏明显变化：血压低于平时3．99kPa （30mmHg)，或每小时输血100ml不能维持血压；脉搏>110次／分。③血红蛋白降到70g／L以下； RBC＜2．2*10(9)／L （200万／mm3)或RBC压积降到28％以上，④临床上有神慌、烦躁、冷汗厥逆。 （4)出血部位的估计：关于出血之部位，一般详细的询问病史和体格检查后基本都可能估计出出血的原因和大致的部位。进一步明确出血的部位和原因依靠如下检查： ①紧急做胃、肠镜检查：目前认为急诊纤维内窥镜检查是判断出血原因及部位最好方法，并认为安全可靠，其诊断阳性率较X线检查为高，而且迅速。尤其是X线难于发现一些疾病，如胃粘膜糜烂出血、浅表性溃疡、贲门撕裂症等，只有胃镜检查才能确诊，并可立即作出诊断，做出处理意见或在胃镜下进行止血治疗。由于大部分患者，出血能自行停止，故有人认为出血停止后2～3周内进行胃镜检查，但如出血量大需要明确病因及部位，以便进行及早处理，急诊胃镜检查宜尽早进行，一般在48小时以内检查，阳性率约为90％，时间越晚，有些病变修复后阳性率则可下降。 ②选择性动脉造影：对于隐源性急性上消化道出血诊断，有较好的评价。其最大优点如能准确决定出血部位。该部位可见造影外渗，一般出血量如每小时超过200mL，即可有阳性发现。对于疑为上消化道部位不明的出血病例，可作腹腔动脉造影，在静脉充盈期并可查出显影的曲张的食管静脉。如怀疑出血部位较低，则选肠系膜上或下动脉造影。出血程度愈大，则诊断的成功率愈高，操作快速而相当安全。有时亦能提示病变的性质，如溃疡基底出血则可显示一圆形阴影；急性胃糜烂出血则可见到多数小型造影剂外渗阴影。 ③X线胃肠检查J线钡餐胃肠检查能提供出血前疾病诊断，一般出血后胃肠检查多在出血后10～14天进行，紧急检查也多在出血后2～3天进行。胃肠检查对出血的诊断阳性率低，尤其对胃粘膜病变诊断更难，且不能肯定病变是否即出血病灶。双重对比造影诊断惭除率有所提高，但阳性率仍不及胃镜。 ④丝线试验：如出血部位难定、且为持续性出血，其他方法检查受限时，可角吞线试验。即令患者吞食远端系有铜头或糖球之白丝线或棉线，待其远端随蠕动送至十二指肠以下时，然后抽出丝线，观察血迹染红处与门齿之距离，以判断出血部位；亦可在吞线后静脉注射5％荧光素5m1，以后在紫外线下观察染有荧光之部位与门齿的距离。本法正确性差，胃内滞留血液及反流血液均可引致诊断困难。 ⑤其他：根据条件还可进行放射性同位素61铬示踪红细胞并结合应用M-A管，逐段抽吸胃肠内容物检查，对肠道活动性出血灶的定位有帮助，对各种检查仍不能确定部位而出血不止者，可行剖腹探查治疗手术。 （5)出血是否停止的估计：①经过治疗，病情不稳定，心率快，血压不能维持，表示出血继续。②肠鸣音亢进，表示出血继续。 ③连续测定血红蛋白，若下降快，表示出血继续。④一般情况：精神恍惚、心悸、头昏。恶心、肢冷、出冷汗，表示出血继续。⑤年龄大，溃疡病史长，曾有过出血史，常不易止血。⑥补液足量及尿量足够的情况下， BUN持续在17． 75mmo1／L （50mg／d1)以上。⑦CPV波动不稳定。 |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 对于上消化道出血的患者，除应立即了解病史并作全面的体格检查外，应立即查血常规、血型、红细胞压积、肝肾功能及血电解质浓度等。疑有肝病或血液病患者并应立即查出凝血时间、纤维蛋白原和凝血酶原时间等，以便有助于病因诊断、病情观察及治疗上的参考。此外对上消化道出血患者还要作好以下之检查与处理。 1．吐血与咯血、鼻腔出血的诊断吐血为上消化道出血，经口腔呕出，出血灶多位于食管、胃、十二指肠；吐血常有恶心感，血大部呈酸性，色多暗红或咖啡渣样，可混有食物，易凝成块状，呕血后之数天内常有黑便，患者常有胃病、肝病之病史或症状。咯血是呼吸道出血，上经气管由口腔咯出，出血灶多在气管和肺；咯血常有喉痒或异物感，经咯而血出，血多呈弱碱性，色多发红，常有泡沫而带有痰液，咯血后数天内常有痰中带血，患者常有气管。肺或心脏病病史或症状。除大量出血被人咽下外，一般咯血后不伴有黑便。后鼻腔出血量多时也易误诊为吐血或咯血；如见血液自后鼻孔沿壁下流，或用鼻咽镜检查发现鼻腔后部出血灶时即可确诊。区别吐血、咯血和后鼻腔出血一般并不困难，但如病者出血量大而急骤，往往血从口腔、鼻腔同时涌出，病史诉说不清，患者慌张失措。有时鉴别并不容易，需细心询问病史及出血情况，并作细致的体格检查以便及时确诊。区别上消化道出血和下消化道出血：在出血控制后，应及时鉴别是上消化道出血还是下消化道出血，对进一步进行病固诊断和治疗非常有意义。 一般呕血多表明出血来自Treitz韧带以上，尤以幽门上方可能性大。在出血时及时安放胃管对诊断和治疗益处很大，可以根据胃液的颜色来鉴别出血部位。但清亮的胃液仍不能除外活动性幽门后病灶出血，如十二指肠溃疡出血。 上消化道出血常能发现的体征有：①肠呜音亢进；②白细胞计数升高；③低热；④尿素氮升高。另外，根据呕血、黑便、血便亦可以大概判断出血的部位。呕血多提示出血位置较高。血便一般出血位置较低，多为下消化道出血。 出血停止的判断：关于出血是否继续的判断较为困难。出血即使停止，黑便、便潜血阳性仍会持续一段时间。在临床上根据病人的一般情况。特别是血压、脉搏，可以有一个宏观的了解。 有下列迹象者，往往诊为有继续出血或再出血：①反复呕血或黑便次数增多、稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进；②经补充足量的血容量休克无改善，或改善后又恶化；③红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；④初步认与尿量足够的情况下，血浆尿素氮持续或再次升高。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | 黑便、吐血疗效评定标准： 1．临床治愈：一周内吐血或黑便停止，大便潜血阴性，出血伴随症状明显改善。 2、显效：一周内吐血或黑便停止，大便颜色转黄，大便潜血（＋)，出血伴随症状有所改善。 3、有效：一周内出血减少，大便颜色转黄，大便潜血由强阳性降为（＋＋)，出血伴随症状略有改善。 4．无效：经治一周，出血不止，或已转手术治疗。重度出血，经治24h后无好转，出血伴随症状无改善。 5．恶化：经治一周，重度出血经治24小时，出血加重，出血伴随症状加重。 （以上摘自国家中医药管理局医政司等，《中医急症研究》，上海中医学脘出版社， 1988年)。 |
| 预后 | 上消化道出血的病死率随出血病因和年龄而不同，失血时，老年人主要器官代偿功能较差，易致急性肾功能衰竭、肝功能不全、心血管功能减退等，同时老年人因动脉硬化止血困难，还夹杂各种慢性病，老年患者不能耐受较长时间而又无效的内科治疗是使病死率增高的重要因素。。为此，迅速诊断、有效的治疗是取得较好预后的关键。 邓长生等分析192例60岁以上老年上消化道出血患者的预后，发现年龄越高病死率越高， 60～69岁，病死率10％， 70～79岁，病死率19．6％；80岁以上达到27．3％。此外，他们还发现出血方式与病死率也有一定关系。单纯黑便者病死率9．4％，黑便加呕血者19．1％，单纯呕血者23．5％。这组资料还显示合并高血压、冠心病的患者病死率高达25．9％，而合并肺部疾病的患者病死率仅2．9％，老年出血患者接受手术治疗者病死率为7．5％，而接受非手术治疗者却达到19．4％，提示早期采取肯定的有效治疗是降低死亡率的重要环节。 许多研究者对上消化道出血的高危人群提出了如下可参考的数据：Himal提出：年龄＞60岁，血红蛋白<10g，需连续输血1000ml以上，诊断尚未确定者。 Schiller提出：年龄＞60岁，血压＜13． 3kpa （100mmHg)，或年龄＜60岁而血压（10． 7kPa （80mmHg)。 Morgan提出：年龄＞60岁，有心脏、呼吸、肝肾病史，无饮酒或药物服用史，内镜发现癌，出血时合并心衰。全美胃肠内镜协会提出上消化道出血患者如大便为棕色，胃内吸引物清亮者病死率8％，如大便和胃内吸引为鲜血者病死率为30％。 |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | （一)治疗原则 对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。 （二)一般治疗 上消化道出血的治疗，首要任务是止血和防治休克，其次是针对出血原因采取标本兼顾的综合治疗。 饮食与休息：即便是轻度上消化道出血亦应注意休息。无呕血者，可斟情早些进食，可先进食牛奶再改为少渣饮食，呕血者、中度以上出血或食管静脉曲张破裂出血时，均应严格禁食，待出血完全停止后逐步恢复进食。 除食道、胃底静脉曲张破裂患者应禁食2～3日外，溃疡病患者呕血停止后宜进食温凉流汁，逐渐改为半流汁及软食。可进食温凉的米汤、豆浆、牛奶，每次50～60ml左右，逐渐增加，转为糊状软食。进食可减少胃的饥饿性收缩，中和胃酸，补充营养，有利康复。食管胃底静脉曲张破裂的患者，仍应禁食2至3天。 （三)西药治疗： 1．止血：止血是抢救上消化道出血的根本处理措施，但不是出血的病因治疗，止血处置前、中及止血后要进行病因处置和预防再次出血。一般急症止血现多主张应用中西结合两法进行，以后再按病因进行治疗。 （1)一般紧急止血：除输用新鲜全血对止血有帮助外，可使用以下西药及措施。例如止血敏、安络血、维生素K、对羧基苄胺、止血环酸等，进行静脉滴注，缓推或肌肉注射。 （2)纤维胃镜下止血：紧急纤维胃镜检查不但可以发现病变确定出血部位，而且可能通过胃镜进行各种急症止血措施，实行胃镜下局部止血，包括：①喷射各种药物于出血部位：如喷洒5％的孟氏液（Monsell’s solution)、孟氏液内主要内容为硷氏硫酸铁，为收敛剂，可使血液凝固，栓塞出血的血管。 ②食道静脉曲张注射硬化剂止血：如使用鱼肝油酸钠（sodium morrthuate)、消痔灵等硬化剂，使血管发生硬化栓塞而止血或预防再出血。③电凝止血：主要用于溃疡病溃疡出血，动脉出血为最佳适应证。食管静脉出血则不适用。④激光止血：一般可用氖激光（argon)源，为蓝绿色，易为红色表面吸收，穿透力为0．1mm，据报道止血率可达80％～96％； CO2激光源不能经曲式胃镜导入，穿透力也差，故不实用；钕镱铝石榴石（Nd-YAG)激光穿透力强，可透进0．3mm厚度，止血力强，也有造成小穿孔之可能，故应用时宜注意。⑤微波止血：使用微波手术器，通过窥镜将电极导入上消化道进行凝血、止血，其理论基础是人体内水分正、负极的位置跟随微波的电场极性而变化，由于电场极性的超高速度变化（2450* 10(6)次／S)，微波产生热量（电解热)，在组织内部起到凝血止血作用，据报道止血效果特别良好。 2．抢救休克 患者置于严密监护之下，定其记录脉搏、血压、尿量及全身微循环情况（如面色、手足温度等)，最好能测中心静脉压以指导输液。 对大出血患者休克复苏的步骤是：①检测血型并作交叉配血备血4个单位；②建立一条通畅的输液通道，除用外周静脉必要时应用锁骨下静脉、颈静脉或贵要静脉插管以便快速输血；③同时给予初步的止血措施，如止血敏、安络血等；④如考虑是肝硬化食管或胃底曲张静脉破裂出血，可在大出血停止之短时间，使用三腔管加压；⑤建立监护记录，进入大出血各项常规检查如血红蛋白、红细胞数、红细胞压积以及随后之肝、肾功能及凝血机制之检查；③对老人或心肌机能不全者最好放中心静脉压管；①对所有休克患者，除非疑有CO2滞留症，均应经面罩给氧每分钟4L，并定期查pH、PO2、PCO2以监护气体交换，并检测酸碱平衡有无紊乱；③在经处理后阳脱不复，气微肢冷，面白唇淡，大汗淋漓，脉微欲绝之患者，可用艾灸回阳法，用艾条施灸关元穴15分钟，艾火与表面皮肤相距以患者能耐受为度。 抢救失血性休克以补足循环血容量为主，在建立通畅的输液通道后，可首先快速输入血浆代用品，如低分子右旋糖酥、706代血浆等，以提高胶体渗透压，恢复有效血容量，改善微循环，以使血压回升，尿量恢复后可改为维持静脉滴注。恢复有效血容量、纠正失血性休克的最有效措施是输血。但在血源不足的情况下，以不输或少输血能纠正休克为原则。轻度和中度出血，如不反复大量再出血，根据患者以往情况及出血后情况，经上述处理，能维持血压，一般情况尚好时，可以不一定输血。如血压不稳定或有反复出血之可能和重度出血的病例，可输全血，休克基本纠正后，即可不再输血。对于上消化道急性大出血经抢救输血后，本病预后良好，或确定手术止血和止血后即行手术治疗之病例，以及出血原因和部位不明需紧急检查者，输血要积极，宜及早而较足量的输用。需要反复大量输血和肝功能不良者要注意止血障碍。输用库存血能很快引起不稳定的第V和第VIII因子缺乏，但这些缺陷可通过给新鲜冷冻血浆（FFP纠正，可每输3L血给1瓶新鲜冷冻血浆。并需注意其他止血障碍之因素，如需处理，需在纠正休克和输血过程中同时予以处理。对于不需要输血之轻度、中度出血病例以及输血后维持恢复病例，和输血间歇期之病例，可使用中药静脉注射剂进行静脉推注或静脉滴注。如用养阴和增液注射液（生地、麦冬、玄参等)200m1；或用参麦注射液（人参、麦冬)以100ml加入500m1 5％葡萄糖盐水中静脉滴注，以输液救阴。对于气血衰脱、阳气暴脱之病例，使用参附青（红参、附子、青皮等)注射液100ml加入500m1 5％葡萄糖生理盐水中快速静脉滴注；也可用积实注射液（枳实)5～10ml加入25％葡萄糖液20ml中先进行缓缓静脉注射，以回阳固脱。 在补足有效循环血容量前一般不主张用升压药。如已补足有效循环血容量，血压仍不恢复，则可斟情使用，并积极寻找影响复苏的其他原因。 3．消化性溃疡与糜烂性胃炎出血的治疗胃酸分泌过多和粘膜屏障损害是消化性溃疡与糜烂性胃炎的主要因素，除上述止血措施可以适当选择进行止血外，制酸剂和粘膜保护剂是经常选用的止血措施；甲氰咪胍能减少胃酸-胃蛋白酶量，且有人认为这种H2受体桔抗剂，可以在粘膜损伤部位写拮抗组织胺引起的血管扩张，从而减少出血。常规使用多用400～1200mg／24小时，放在滴注液中分3次静脉滴注，使用1～2周后，改用口服维持。 4．肝硬化食管静脉曲张破裂出血的治疗除可选用以上一般止血方法和胃食道窥镜下注射硬化剂止血外，经常使用的急症止血法还是三腔管压迫止血，对中、小量出血效果较好；对大出血，可作为急症手术前的止血措施，对挽救大出血患者生命，争取急症手术能起到决定性的作用。 加压素或垂体后叶素滴注是治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血之老药，能使内脏小动脉收缩或使肝内动脉、门静脉分流关闭，降低门脉压而止血，并可促进肠蠕动，有轻度的导泻作用，有利于肠道内积液清除，但对冠心病、高血压病、心衰、孕妇等不适用。使用时可用垂体后叶素10U加5％葡萄糖20m1，静脉缓慢注射，或用20u加入10％葡萄糖200ml中静脉滴注， 1h滴完。一日二次。其副作用是有心悸、胸闷、腹痛、恶心等。因其收缩肝动脉易致肝细胞缺氧，所以不能久用，血止即停。对心血管系统之副作用，最近有人在使用加压素之同时，如持续滴注加压素0．33～0．4U／分钟，并给予舌下含服硝酸甘油0．6mg每30分钟，或用40ug／分钟同时静脉滴注，则可能预防心血管严重并发症及副作用。 此外，尚有经内脏血管止血法，包括选择性动脉内灌注血管收缩药到出血血管和经皮穿到门脉内插管栓塞疗法止血，但因技术难度大，副作用多，患者不易接受等，不易推广。 5、急诊手术治疗内科保守治疗无效者，反复出血不止，或有其他手术适应证者，应考虑急诊手术。各种疾病引起的上消化道出血手术适应证应根据各种不同情况而定。 （四)外科治疗 上消化道出血患者遇有以下情况应采取手术治疗：积极的内科治疗24小时以上出血未能停止，或连续输血800ml以上血压仍不能维持；内科止血后，短期内又反复大出血；胃镜下出血灶为小动脉喷血，皆可考虑外科手术治疗。据统计65岁以上的老年上消化道出血患者，急诊手术死亡率比择期手术高9倍，故内科治疗如能暂时稳定病情，应尽量采取择期手术的方法。约有1．5％～22％复发性溃疡出血患者，内窥镜检查发现溃疡出血部位的动脉糜烂或血管造影时造影剂外渗时，均有手术治疗指征。手术方法有胃次全切除、迷走神经切除、幽门成形术或迷走神经切除加幽门切除术。同时亦可针对其他各种病因选择手术治疗方法，如肿瘤切除、贲门粘膜撕裂修补等。对结肠息室病或肠道毛细血管扩张症引起的出血，除了血管内滴注垂体后叶素外，亦可作节段性肠道切除。 |
| 中医治疗 | 1．脾虚不摄证 主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。 治则：益气健脾，养血止血。 处方：归脾汤加减，党参12g、黄芪12g、白术9g、茯苓9g、当归12g、白芍9g、山药12g、熟地12g、白芨9g、仙鹤草12g，水煎服。 阐述：上消化道出血后，血少气虚，可导致脾气虚弱。但此时尚属中小量出血，处于气虚阶段而未至气脱状态。故方中党参、黄芪、茯苓、白术、山药益气健脾；当归、白芍、熟地养血敛阴；白芨、仙鹤草收敛止血。诸药合用，共凑益气养血而止血的功效，出血量多者，可以加地榆炭、侧柏叶、阿胶珠、血余炭等。 2．胃中积热证 主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。 治则：清胃泻火，凉血止血。 处方：泻心汤加味，大黄19g、黄连6g、黄芪9g、生地15g、茜根炭15g、白芨12g、大小蓟各12g水煎服。 阐述：胃内积血瘀结，必生内热，瘀热蕴结，引起胃火上逆，气机窒塞，故症见的痛呕吐，口鼻便结，舌红脉数，方中以大黄、黄连、黄芪泻火清胃；生地、茜根炭、白芨、大小蓟清热凉血而止血。灼热感明显者，加桅子、疼痛甚者加延胡、木香，吐酸者加瓦楞子。 3．肝火犯胃证 主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。 治则：清肝泻火，和胃止血。 处方：丹桅逍遥散加减，丹皮9g、桅子9g、当归9g、白芍9g、柴胡6g、茯苓9g、白术9g、生地15g、龙胆草9g、白芍9g，水煎服。 阐述：肝气郁法，蕴而化火，肝火上炎，克伐脾土，引起血热妄行，胃伤血溢。故方中龙胆草、桅子清肝泻火；当归、白芍、柴胡疏肝解郁；丹皮、生地、白芨凉血止血；茯苓、白术健脾和胃。诸药全用泻肝和胃凉血止血。 4．肠道湿热证 主症：下血鲜红，肛门疼痛，先血后便，大便不畅，苔黄腻，脉滑数。 治则：清热除湿，凉血止血。 处方：槐花散合地榆散加减，槐花24g、侧柏叶12g、荷叶9g、黄连6g、当归9g、山桅9g，水煎服。 阐述：胃肠瘀血，郁而化热，与湿相搏，湿热互结中焦阻滞，故方中黄柏、黄连、山桅清热除湿；槐花、地榆清热凉血则止血，配以侧柏叶、荆芥、茜草以增强凉血止血之力：枳壳行气宽肠；当归养血和血。诸药合用，可起清肠道湿热而达止血之效。 5．气血衰脱证 主症：吐血或便血，盈碗倾盆，面色唇甲苍白，心悸眩晕，烦躁口干，冷汗淋漓，四肢厥逆，尿少色黄，神恍或昏迷，舌质淡红，脉细数无力，或微细欲厥。 治则：益气摄血，固脱回阳。 处方：独参汤，参附汤，生脉饮加减，野山参6～9g，浓煎，频频灌服或鼻饲，野山参6～9g或西洋参9～12g，炮附子6～9克，各3g浓煎，频频灌服或鼻饲人参6～9g，麦冬15g，甘草10g，浓煎，频频灌服或鼻饲。 阐述：吐血或便血量多而急骤，精血暴损，气随血脱，血厥气微，心神无主，四肢厥逆，故方中以人参，炮附片固脱回阳，益气摄血，麦冬甘草滋补和中，若气血衰脱证候缓解，则继用黄土汤加减治疗，止血温中，以善其后。 （四)中医治法要点 1．对于不需要输血之轻度、中度出血病例及输血后维持恢复病例，和输血间歇期之病例，可使用中药静脉注射剂进行静脉推注或静脉滴注。如用养阴和增液注射液（生地、麦冬、玄参等)2000m1 ；或用参麦注射液（人参、麦冬)以100ml加入500m1 5％葡萄糖盐水中静脉滴注，以输液救阴。对于气血衰微，阳气暴脱之病例，使用参附青（红参。附子、青皮等)注射液100ml加入500m1 5％葡萄糖生理盐水中快速静脉滴注；也可用积实注射液（积实)5～10ml加入25％葡萄糖液20ml中先进行缓缓静脉注射，以回阳固脱。 2．一般轻度出血，不论应用中药或西药，均能取得明显的止血效果，而中度出血患者在补足血容量后、亦可应用中药止血胃中积热者可用泻心汤合十炭散加减，前方用大黄、黄连、黄芪苦寒泻火；后方用茜草、侧柏叶、大小蓟等凉血止血；肝火犯胃者，宜用龙胆泻肝汤加茅根、藕节等；还有用儿茶、白芨、阿胶、云南白药等治疗。 3．对重度大出血，尤其在有休克情况下，首先要抢救休克和迅速补充血容量，在休克恢复后，若仍有少量渗血或防止进一步出血，可用中药巩固疗效。 |
| 中药 | 1、单方、验方：中药多使用协定处方或止血成剂，如云南白药1g，3次／日；三七粉3g，3次／日；十灰散10g，3次／日；大黄醇提片（粉)3g，3次／日、紫地合剂（紫珠草，地捻草等)50m1，4次／日、乌及散6g，2～3次／日；并可入云南白药0．5g，吞服。针剂中有大黄注射液、参三七注射液、牛西西注射液、血宁注射液等；此外，金不换注射液也可用于给药静脉， 20ml加5％葡萄糖40ml缓慢静脉注射，1～2次／日，或40ml加入10％葡萄糖500ml中静脉滴注。复方五倍子液为五倍子15g、。诃子5g，加水100m1，煎至50ml左右倾出；再加水80m1，煎煮过滤后，将二次煎液合并成30m1，加明矾5g，加热溶后，过滤，再加甘油30m1，经内窥镜喷注3ml于出血部位。 2、效方集萃： 仙鹤草膏：仙鹤草适量，制成仙鹤草膏口服，每次15g，1日2～3次，功效滋润止血，主治吐血，便血。 四红丸：当归炭、蒲黄炭、阿胶珠、大黄炭、槐花炭各60g，制成蜜丸，每丸重9g，每日2～3次，每次一丸，功效凉血止血法瘀，主治吐血，衄血，便血。 大蓟散：又名大蓟饮子，大蓟根、犀角、升麻、炒蒲黄、杏仁、炒桔梗、灸桑白皮30g、甘草15g，为粗末，每服12g，加生姜5片，水煎服。功效：清热法邪，凉血止血，主治吐血呕血。 心胜散：熟地黄、小蓟、人参、炒蒲黄、当归、川芎、乌梅各30g，为粗末，每服15g，水煎服，功效养血、止血，主治吐血呕血。 五神汤：生藕汁、小蓟汁、生地汁各30m1，生姜汁7m1，蜜15m1，合煎2～3沸，每用15m1，调炒面3g，食前服。功效：清热解毒，凉血止血，主治热毒上攻，吐血不止。 |
| 针灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | 1．止血：现一般均主张应用中西医两法止血，中医中药止血，或按中医辨证分型用药，或以协定处方用药。（1)辨证分型：分虚寒型与实热型。前者常用黄土汤，补中益气汤为主，后者以三黄泻心汤，犀角地黄汤。（2)协定处方或止血成剂：如云南白药1g，3次／日；三七粉3g，3次／日；十灰散10g，3次／m大黄醇提片（粉)3g，3次／日；紫地合剂（紫珠草、地捻草等)50m1，4次／日：乌及散6g，2～3次／日，并可加入云南白药0．5g，吞服。针剂中有大黄注射液、参三七注射液、牛西西注射液、血宁注射液等；此外，金不换注射液也可用于静脉给药， 20ml加5％葡萄糖缓慢静脉注射，1～2次／日，或40ml加入10％葡萄糖500ml中静脉滴注。胃溃疡有大出血者可应用止血II号，系白芨15g及小苏打1．0g加水400m1，加热溶如胶浆，冷后置冰箱备用。每次服冰止血II号100～200m1，轻症每日二次，重症2～6小时服一次，出血情况严重的可于每剂加入三七粉1．5g，云南白药0．3g。对出血量大者还加用去甲基肾上腺素冰盐水溶液口服，每100ml中含去甲肾上腺素8mg，每次服200m1，每日2一4次，可也止血II号交替服用。 2．胃镜下病灶局部喷药止血的方法，针对性强，止血效果好。常用的药物有5％孟氏液、五倍子液、凝血酶等。这种方法对局限性病变止血效果好，对弥漫性大面积出血效果较差。遇有小动脉破裂喷血，内科止血不易成功，应及时手术治疗，电凝或激光止血虽也可应用，但安全性不如药物止血。 |
| 护理 | （一)饮食调护：1．花生衣煮红枣这是近年来常用的医疗食品，取花生100g，用温水浸泡半小时，将红皮剥在水中，除去花生米，再加入温水发干红枣50g，用小火煎煮半小时，捞出花生衣，放些红糖，吃枣喝汤。红枣味甜性温，长于健脾养血。花生衣有收敛止血之功效，便于长期服用，最适宜用于身体虚弱的出血病人，可及时康复。2．牛髓或胎盘性甘温能补肾填髓，为出血病人的适宜食疗之品。可用3～6g蒸熟内服。3．牛皮胶（黄明胶) 民间验方，取鲜牛皮，不拘量，去毛，洗净，用绞肉机绞碎后，用清水煎熬成稀糊状，以无皮渣为度。成人每日口服100～200m1，小儿半量，分1～3次服完，服时加适量香油，盐或糖。4．枸杞蒸蛋明代《本草纲目》有鸡子黄补阴血的记载，《神农本草经》将枸杞列为上品，用以养阴补血。有增强造血和免疫功能，北京宗维新老中医尤其主张用毛鸡蛋（孵卵蛋)做为患者食疗。方法：取鸡蛋1～2只，去壳，加红糖适量，枸杞子10g，蒸10分钟即可。每天服一次，毛鸡蛋（孵过8～9天的鸡胚)，去壳，制法同上。5．甲鱼炮桂圆甲鱼性味甘平，具有滋阴养血的功效，古代用以治虚劳，配以药性偏温，具有健脾养血的桂圆，可减轻甲鱼之寒，并加强补益之功效，方法，取甲鱼一只去头足、内脏，取桂圆肉30g，白糖适量，纱布包好放入甲鱼腹中，将腹关好，装入盆内，蒸一小时，取出布包圆肉，分食甲鱼、桂圆肉。6．人参蒸鸡为民间传统滋补食品，用作出血的康复食疗效果满意，鸡自古人药，有补气养血的功效，一般认为乌骨鸡最好。人参大补元气，对再障阳虚，气虚证有效，对冬季时的阴虚证、阴阳两虚证也可服用。方法：取鸡一只，除去内脏，将腹内放入浸湿之人参10～15g，另加红枣、桂圆各10枚，冰糖30g。纱布包好，放入腹中，再加水半碗，将腹关好放入盆内，蒸两小时，取出布包药物，分食鸡肉及红枣、桂圆、人参。7．黄芪蒸鸡黄芪性味甘温，有补中益元气，壮脾胃生血之功，蒸鸡方法同前。8．牛骨髓、胎盘、牛胎、羊胎、鹿胎、黄狗肾佛补肾填髓，治久病虚劳，为康复的食品。9．牛骨髓或胎盘切碎加干姜、瘦肉，煮熟连汤服，每周2～3次。临床可以观察到患者血红蛋白、血小板有一定程度的上升。10．牛胎或羊胎、鹿胎、黄狗肾切碎加干姜，煮熟连汤服，每周三次。有内热者慎用。康复期出血患者一般脾胃虚弱已复，如有脾虚胃弱的可选食莲子、茯苓、山药、扁豆、桂圆、黄精煮粥，饮食不宜过于滋腻。11．出血停止后患者可逐渐恢复饮食，注意酸、辣、硬壳及刺激性食物不能食用，要细嚼慢咽。 （二)严重大出血患者，应禁食，绝对卧床，注意适当保暖。 （三)在急证抢救期间，要准备有止血、抗休克及进一步内窥镜检查止血和急诊手术的必要条件。 （四)要严密监护患者的血压、脉搏、体温、呼吸等，并严密监视保护输血输液管道的畅通。 （五)对于有休克的患者均给O2吸入。 （六)止血后的患者如出现无原因心慌、烦躁，胃中不适明显，恶心感，脉搏加快，腹胀窜鸣等，要注意有无内出血情况。 |
| 康复 | |
| 预防 | 1、饮食细嚼慢咽，不食用对消化道粘膜有刺激性的食物。 2、注意不使用或尽量避免使用有损胃肠道粘膜之药物，以防出血发生。 |
| 历史考证 | 祖国医学对此病有所记载，如《诸病源候论》说：“上焦有邪则伤诸脏，脏伤则血下入于胃，胃得血则闷满气逆，气逆故吐血也。”凡是血从大使而下，不管是便前下血、便后下血或单纯下血者统称便血。如《灵枢·百病始生篇》说：“且络伤则血内溢，血内溢则后血。”《金匾要略》有远血、近血之分。张景岳以便血之先后判断其出血部位，，“血在便后来者，其来远，远者在小肠或在胃。”又说：“血在便前来者，其来近，近者或在直肠或在肛门。”等。 |
