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生殖器官结核
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) genitalia tuberculosis
拚音 SHENGZHIQIGUANJIEHE
别名 中医:经行腹痛,癥瘕积聚,虚劳不孕。
西医疾病分类代码 传染病,女性生殖器官炎症,
中医疾病分类代码
西医病名定义 生殖器官结核是由结核杆菌引起的女性生殖器炎症,又称结核性盆腔炎。从结核病变累及的部位,可分为输卵管结核,子宫内膜结核,子宫颈结核,卵巢结核及盆腔腹膜结核等。其临床表现很不一致,不少病人可无症状,有的病人则症状非常明显,主要表现为月经失调、下腹坠痛。全身症状如发热盗汗、乏力、不孕等。
中医释名
西医病因 生殖器官结核一般是全身结核的一种表现形式,往往继发于身体其他部位结核,如肺结核肠结核等等。
中医病因
季节
地区
人群 好发于20- 40岁妇女,也可见于绝经后的老年妇女。
强度与传播
发病率
发病机理 以血行传播最多见,经生殖道上行感染者极为罕见。青春期时,正值生殖器官发育,血供丰富,结核菌易借血行传播,使生殖器官受累。多数病人在发现生殖器官结核时,其体内的原发病灶已愈。至于有无原发性生殖器官结核尚有争论。
中医病机 本病形成的外因为感染痨虫,内因则是气血虚弱,阴精耗损所致。而正气不足之人,最易感染成疾。病起在肺,发展过程中,“其邪辗转,乘于五脏”,表现为正虚邪实的虚损病症。
病理 子宫内膜病理检查:此项检查,是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。于经前一周或月经来潮12 小时内做诊断性刮宫,刮宫术前3天及术后4天,应每天肌注链霉素1g,以预防刮宫引起结核病灶扩散。由于子宫内膜结核多由输卵管结核蔓延而来,故刮宫时应注意刮取子宫角部的内膜,并将全部刮出物送病理检查。在病理切片上找出典型的结核结节,诊断即可成立。但阴性结果并不能排除子宫内膜结核的可能,遇有子宫腔小而坚硬,无组织物刮出,结合临床病史及症状也应考虑为内膜结核,并做进一步检查。如疑有宫颈结核,可做活体组织切片检查,以明确诊断。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断
本病为痨虫传染与气血虚、阴精耗损是相互为因的。正虚是本病的根本,且以阴虚为主,或气阴两虚,临证要注意疾病的不同阶段,加以辨证。
1. 肺肾阴虚
主证;有干咳少痰或痰中带血病史,或无明显的肺阴虚病史,出现月经延后,量少色淡质稀,下腹坠痛,经期尤甚。伴潮热颧红,咽干而躁,乏力盗汗,食欲不振等。舌质红,苔薄黄少津,脉细数。
分析:痨虫蚀肺,肺阴受伤,日久其邪辗转体内,客于下焦,耗气伤阴,肺阴虚,虚火灼伤脉络,而见咳痰带血;邪乘于五脏六腑,客于胞宫,胞脉失养而见月经不调;胞脉系于肾,虚火灼伤肾阴,而见阴虚火旺之征。舌质红,脉细数也属虚热之象。
2. 阴阳两虚
主证:月经延后,量少色谈质稀,甚则经闭不行,或久婚不孕,下腹坠痛,有的可触及包块,或有下腹部压痛。伴自汗、盗汗,神疲乏力,倦怠懒言。舌体胖大有齿痕,脉象细微。
分析:痨虫客于下焦,蚀胞宫日久,胞脉气血运行不畅,且痨虫耗气伤阴,阴虚日甚,阴损及阳,阴阳俱虚。阴液亏虚胞脉失养,月事不能以时下,甚则闭经;经水不行,不能成孕;气血瘀阻,瘕块始生;阴虚自汗,阳虚神疲。脉细微乃阴阳俱虚之象。
西医诊断标准 生殖器结核诊断标准:
1.生殖器组织切下标本病理检查或取活检找到典型结核结节。
2.病灶分泌物或月经血作结核杆菌培养或动物接种,结核杆菌阳性。
3.临床结核可疑,经子宫输卵管碘油造影,X线片上的表现有如下任何一项持征者可基本诊断为生殖器结核。
(1)相当于输卵管部位有散在钙化点。
(2)输卵管有多发性狭窄呈串珠状。
(3)输卵管中段阻塞并伴有碘油进入卵管间质中的溃疡。
(4)子宫腔重度狭窄或畸形。
(5)子宫腔狭窄或变形,伴碘油进入淋巴管或血管。
(6)卵巢部位出现钙化点。
4.临床有可疑,并具有以下2项以上者
(1) 盆腔平片显示有孤立钙化点。
(2)输卵管僵硬,呈直管状,远端阻塞。
(3)输卵管呈不规则形,并有阻塞。
(4)输卵管一侧未显影,一侧中段阻塞并有间质内碘油灌注。
(5)卵管远端闭锁,而管腔内有灌注缺陷。
(6)双侧卵管峡部阻塞。
(7)子宫腔边缘不规则,呈锯齿状。
(8)子宫间质,淋巴管或静脉内有碘油灌注。
西医诊断依据 根据病史、临床表现及辅助检查可明确诊断。
发病
病史 约有20%的患者有家族结核接触史,另一些患者除可能有接触史外,本人既往曾患有其他系统结核的病史,如肺结核、结核性胸膜炎、泌尿系统结核以及骨结核等。故询问病史时,应注意了解患者在幼年曾否患过肺结核,幼年时的肺结核易被忽视,如未能获得及时与足够的抗痨药物治疗,可以使结核杆菌由肺部通过血行传播至生殖器官。
症状 生殖器结核的临床表现个体差异很大,不少病人可无症状,而有的病人则症状非常严重,主要有以下几方面表现:1. 月经失调:早期病人因子宫内膜充血及溃疡,可有月经过多。多数病人就诊时患病已久,子宫内膜已经遭受不同程度的破坏,而表现为月经稀少或闭经。2. 下腹坠痛:由于盆腔的炎症和粘连,可有不同程度的下腹坠痛,月经期尤为严重。3. 全身症状:如为活动期,可有结核病的症状,如发热、盗汗、乏力、食欲不振或体重减轻等。有时仅有经期发热。4. 不孕:主要由于患者双侧输卵管均已封闭,即使未完全封闭,亦因管壁变硬,粘膜表面纤毛粘连或丧失,以致输卵管失去正常生理功能所致。另外,子宫内膜受到结核病灶的破坏,亦可导致不孕。5. 其他症状:宫颈或阴道结核患者,可有白带增多,血性白带,接触性出血;外阴结核可因溃疡而伴有外阴疼痛等症状。
体征 腹膜结核有压痛感,柔韧感或有腹水征等,单纯的轻型内生殖器结核,腹部无阳性体征。如输卵管、卵巢、盆腔腹膜及肠曲已广泛粘连并已形成包块,则于下腹部可触及不规则包块,并可有轻度触痛。妇检子宫一般发育较差,由于周围有粘连,使活动受限。如附件受累,在子宫两侧可触及大小不等、形状不规则的肿块,质硬,表面不平,呈结节或乳头状突起。或可触及钙化结节。附件结核还可有输卵管增粗变硬,囊性包裹,触痛等。
体检 1.腹部检查:腹膜结核有压痛感,柔韧感或有腹水征等,单纯的轻型内生殖器结核,腹部无阳性体征。如输卵管、卵巢、盆腔腹膜及肠曲已广泛粘连并已形成包块,则于下腹部可触及不规则包块,并可有轻度触痛。 2.妇检子宫一般发育较差,由于周围有粘连,使活动受限。如附件受累,在子宫两侧可触及大小不等、形状不规则的肿块,质硬,表面不平,呈结节或乳头状突起。或可触及钙化结节。附件结核还可有输卵管增粗变硬,囊性包裹,触痛等。
电诊断 腹腔镜检查:目前腹腔镜检查已较普遍地应用于诊断盆腔疾病。如输卵管有结核,通过腹腔镜检查,可以观察到输卵管及盆腔腹膜表面的粟粒状结节,并可做活体组织检查,从而明确诊断。
影像诊断 盆腔X线摄片以及子宫输卵管碘显影剂造影:可靠征象有多个散在的钙化阴影;或输卵管中部阻塞,伴碘显影剂进入管壁间质;或输卵管有多处狭窄,碘显影剂影呈念珠状;或子宫腔重度狭窄或变形;或碘显影剂进入宫壁间质或宫旁淋巴管、血管等。
实验室诊断 结核杆菌培养及动物接种:如果能找到或培养出结核杆菌,即可以肯定诊断。故多年来有人将刮出的子宫内膜做培养,以明确诊断。也有人主张收集月经血做培养,或宫颈分泌物做培养,结果为阳性者,可确立诊断,但阳性率不高。动物接种是取刮出的子宫内膜或月经血做豚鼠接种,于6~8周后,在处死的豚鼠身上取下接种周围的淋巴结,做涂片找结核菌或做病理切片寻找结核病理改变。此法较结核菌培养可靠。
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验 穿刺检查:如在盆腔内加到囊性包块,临床上怀疑具为结核性包囊积渡时,可经阴道后穹窿做穿刺抽液检查。如系结核感染,液体多为草黄色,有时可见混浊或血性。镜检下可发现有大量白细胞,以淋巴细胞或单核细胞为主。将液体离心后,做涂片检查,偶可发现结核杆菌,诊断即可确立。
西医鉴别诊断 1.非特异性输卵管卵巢炎:与结核相同之处均可有不孕史,下腹痛,附件增厚,用通液法检查输卵管时,发现管胜仅部分通或不通等现象。但生殖器官结核患者可能有明显的结核接触史,或曾患过其他器官结核。非特异性输卵管卵巢炎患者则可能有安放节育环,或最近有过自然流产和人工流产史,以及做过妇科手术等病史。且起病往往较急,单纯抗炎效果明显。
2.盆腔子宫内膜异位症:患者多为生育年龄妇女;有时单纯因婚后不孕而就诊,并可有月经失调;妇科检查:发现盆腔内有结节,有触痛,盆腔内扪到固定的囊性包块,这几点与生殖器官结核很难鉴别。但内膜异位患者多有继发性、进行性加重的痛经,做输卵管通液检查时,内膜异位症患者的输卵管往往是通畅或仅有部分阻塞。而结核所致的完全性输卵管阻塞者较多见,借助诊断性刮宫、盆腔摄片等多能明确诊断。
3. 卵巢肿瘤:结核性包裹性积液,与有粘连而固定于盆腔的卵巢瘤有时不易鉴别。尤其是晚期恶性卵巢肿瘤患者可能有发热、血沉加速。做妇科检查时,除于附件处扪到块状物外,并可能于盆腔下部们到转移性结节。此种情况与盆腔结核合并输卵管、卵巢结核性包块不易鉴别。但两者的治疗方法及预后完全不同。它尽快做出鉴别诊断,并可考虑做剖腹探查术。
中医类证鉴别
疗效评定标准 生殖器结核疗效判定标准:
1.痊愈:结核病灶切除或用抗结核药物治疗后病灶消除,结核杆菌培养或动物接种连续三次阴性,或病理切片连续三次(2~3个月1次)阴性;全身症状体征消失,血沉正常,随访2年以上无复发。
2.好转:结核病灶大部切除或药物治疗后病情得到控制而稳定,病灶缩小,症状减轻。
3.无效:经抗结核药治疗后病灶不见缩小或反而发展,症状体征如前。
预后
并发症
西医治疗 一、一般治疗:
急性病人至少需休息3个月;慢性病人可以部分工作和学习。但要注意劳逸结合,加强营养,增强机体的抵抗力及免疫机能。
二、抗结核治疗:
分第一线和第二线药物
1.第一线药物;主要有链霉素、异烟肼和对氨基水扬酸钠。①链霉素;肌肉注射每日0.5~1g,分1~2次注射。4~6周后改为每周2g。总量为100g左右,持续用药半年到一年或更长时间。②异烟肼:每次100mg。1日3次口服,约2年为一疗程。③对氨基水杨酸钠:每次4g,l日3次口服。
长期使用这些抗痨药物,须注意其副作用,链霉素的毒性大,表现眩晕、口麻、四肢麻感、耳鸣等。在用药过程中出现上述症状,应予停药,更换其他药物。对氨基水扬酸钠主要表现胃肠道症状较重。
2. 第二线药物:主要有利福平和乙胺了醇。①利福平:每日400~600mg,饭前1小时空腹顿服,便于吸收,半年为一疗程。此药副作用极轻,主要是对肝脏的损害。对孕妇有引起胎儿畸形的潜在可能性。@乙胺丁醇:15~25mg/日/ kg体重,60天后减为15mg/日/kg体重,4~6个月为一疗程。本药的副作用有胃肠道反应,下肢发麻,肝功能损害及球后视神经炎等。
关于第一线、第二线药物的用药原则,第一线药物产生耐药或因严重不良反应等不能继续应用时,则可选用第二线药物。外阴、阴道结核灶,主要依靠化疗。
三、手术治疗
(一)手术指征
1.输卵管、卵巢已形成包块时,单纯用化疗只能使包块缩小,症状减轻而不能根治,故常采用手术治疗。
2. 对较大的包囊性积液,多用手术治疗。
3. 40岁以上患者,无保留月经的必要,且用化疗随访有困难者,应多考虑手术治疗。
4. 正规而足量的化疗,效果不满意或化疗后症状已消失,但不久复发者。
5. 输卵管、卵巢结核兼有结核性腹膜炎者,切除内生殖器官后,继续采用化疗,有利于腹膜结核的痊愈。
(二)手术范围:应根据患者年龄及病灶的范围而定。对40岁以上的患者,如已决定手术,则不论病情轻重,均宜做双侧附件及全子宫切除术。以防术后复发。如有结核性包囊性积液,手术不可能将此种“包裹”完全地切除,此时可采用造袋术,即在腹壁做一小切口,进入“包囊”后,将液体全部吸净,然后用长宽沙条将“包囊”腔填塞,将“包囊”的边缘缝于腹壁筋膜层,形成袋口,以后每隔2~3日换沙条一次,每次减短沙条长度,直至“包囊”完全封闭为止。所需时间约需一至数月。
中医治疗 一、辨证选方
1.肺肾阴虚
治法;滋阴杀虫。
方药:秦艽鳖甲散加减。秦艽15g,鳖甲20g,地骨皮15g,银柴胡15g,知母15g,当归20g,青蒿15g,百部20g,功劳叶15g。盗汗甚者加五味子、煅龙骨牡蛎;下腹痛甚加川楝子延胡索。
2.阴阳两虚
治法:填精补血杀虫。
方药;保真汤加减。人参15g,黄芪20g,白术15g,甘草10g,茯苓15g,五味子10g,当归10g.生地15g,熟地15g,天冬15g,麦冬15g,白芍10g,柴胡10g,地骨皮15g,黄柏15g,知母20g,莲心10g,陈皮10g。精血亏甚者加冬虫夏草版胶;肢冷脉沉去黄柏、知母、莲心,加肉桂附子温补肾阳;腹泻加肉豆蔻吴茱萸,温补脾肾固肠止泻;瘕块者加三棱莪术祛瘀散结。
二、专方验方
红花15g,仁15g,全大葱白7银,麝香0.5g,生5g,红糖50g,百草霜10g,大枣7枚。用法:煎服出汗。若无汗不好;若心口以上见汗者,可连服。忌生冷油腻,禁房事10天。
三、其他疗法:
主要针对并发症进行治疗:
局部用药:输卵管阻塞欠通畅,继发不孕,采用输卵管通液法,促使输卵管通畅,同时注入抗痨药物如链霉素注射液等。
中药 1. 百合固金丸:具有养阴润肺、化痰止咳的功能。主要用于肺肾阴虚,燥咳少痰,痰中带血,咽干喉痛等。
2. 阿胶补血膏;具有滋阴补血、补中益气、健脾润肺的功能。用于虚劳咳嗽,月经不调等。
3. 河车大造丸:具有滋阴清热、补肾益肺的功能。主要用于肺肾阴虚,虚劳咳嗽,骨蒸潮热之证。
针灸 主要针对并发症进行治疗: 主穴;足三里、关元、合谷。配穴;八liao、背俞穴。可主配穴交替针刺,用补法,可灸。七天一疗程,休三天复用此法。
推拿按摩
中西医结合治疗 中医治疗痨瘵,已有几千年的历史,一般采用补虚为主,参以杀虫的治疗方法。随着西方医学研究发现结核菌以后,一种完备的中西医结合预防治疗结核病思想体系逐步形成,有效地控制了结核病的蔓延。尽管近几年来,在世界范围内结核病的发病又有所增加,但正确地坚持“联合、连续、全程”的治疗原则,完全可以控制结核病的蔓延。
一、联合用药,滋阴杀虫
经过长期的实践证明,抗结核的化学药品如:链霉素、异菸肼、对氨基水杨酸、利福平等,均是疗效高、副作用小的杀菌药物。而中医针对其发病过程出现阴虚内热的症状,滋阴补虚,增强自身的机体免疫力来实现抗结核作用,也是十分有效的,且无毒副作用。因此,应用第一线或第二线药物治疗的同时,配合使用中药治疗,应为最佳治疗方案。
对一些机体抵抗力较强,结核病灶限局,也可采用手术疗法,配合全身用药进行治疗,如结核性的盆腔包决,在手术切除的基础上,同时采用抗痨药物腹腔冲洗等,可起到根治作用。
二、科学地制定用药方法
1.确诊为本病,且未发现其他部位器官结核,或已发现其他部位器官结核,均应在初治时采用二药以上联合用药,强化治疗一段时间后,以异菸肼为主要治疗药,逐渐减少其他药物。治疗时间应在一年以上。
2.失去早期治疗机会,或治愈后复发,应选用细菌敏感药物,不失时机地选用中药治疗,提高机体免疫力,以及手术治疗等。
3. 对症治疗。针对临床出现的不同症状,合理地用药。尤其中医药治疗结核病,更能突出地显现出辨证论治的特点,不以病的异同,重在证型统一,选用合适的药物。
护理
康复
预防 1. 接种卡介苗。接种卡介苗,可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。尤其是儿童和青少年,接种卡介苗的意义更大。
2,化学药物预防:对开放性结核病家庭中,结核菌素试验阳性的成员和结核菌素试验新近转阳的儿童,可口服异菸肼(5mg/kg体重/日)1年,以预防发生结核病。
历史考证 祖国医学对本病的认识,是比较深入的,早在《内经》中即有类似结核病的记载。晋代时,已认识到本病具有传染的特点,指出“死后能复传之旁人,乃至灭门”。到了宋代,《普济本事方》中,已明确指出本病的病因为“肺虫”;《三因极一病证方论》开始以“痨瘵”定名;元代时已出现《十药神书》专治痨病的专书。
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