| 疾病名称（英文) | child viral myocarditis |
| 拚音 | BINGDUXINGXINJIYAN（XIAOER) |
| 别名 | 中医：心悸，胸痹，温毒。 |
| 西医疾病分类代码 | 心血管系统疾病（儿科) |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏所致的局灶性或弥漫性心肌间质性炎性浸润和心肌纤维的变性或坏死性病变，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | 引起病毒性心肌炎的病毒种类甚多，有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。其中以柯萨奇病毒B组1～5型最常见。 |
| 中医病因 | 本病以外感温热邪毒为主要发病因素，而劳累过度、情志损伤等亦可致病。病位主要在心，涉及肺、脾、肾。 |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | 本病多见于学龄及学龄前儿童。 |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | |
| 发病机理 | 本病的发病机理尚不完全清楚，目前已知病毒可直接侵犯心肌纤维引起变性或坏死性病变。可能与病毒的溶细胞作用和病毒诱导产生的细胞毒T淋巴细胞(CTL)对感染的心肌细胞的杀伤作用有关。此外，在本病发病机理中，亦可能有变态反应或自身免疫反应参与。 |
| 中医病机 | 病机要点为邪犯人体，心气受损，痰饮内停或瘀血阻络。主要病理产物为痰饮及瘀血。究其病性，在本为心气不足，属虚，在标为热毒、痰饮、瘀血，属实。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | 本病在临床一般先见发热、咽痛、泄泻，继之出现心悸气短，面色苍白，神疲乏力等症，临证之时应首先分清虚实缓急。若仅见心悸，胸闷，头晕等为轻、为缓，可因证施治。若兼见气喘倚息不得卧，口唇青紫，自汗不止，肢冷畏寒则为急、为重，须急以救逆。 (一)急性期 1.邪毒内蕴 主证：初见发热咽痛，鼻塞流涕，泄泻腹痛，继之出现心悸，胸闷气短，舌质红，苔薄黄，脉数。 分析：本证由温热邪毒，侵犯人体，袭肺损心所致。外邪犯人，肺卫失调，故见发热，咽痛诸症。热毒内蕴，上犯于心，耗其心气，故见心悸气短。心气不足，鼓动无力，血行不畅，故见胸闷。 2.心阳虚脱 主证：起病急骤，气喘倚息不得卧，口唇青紫，心悸惕动，烦躁不安，自汗不止，手足不温，舌质淡，苔白，脉微欲绝。 分析：本证由素体虚弱，复感外邪，心阳不振，阳气虚衰所致。心阳不振，不能温煦鼓动，血脉运行不畅，故见心悸气短，口唇青紫。邪气过盛，正不敌邪，气机逆乱，心阳虚脱，故见气促倚息不得卧，手足不温等症。 (二)恢复期 1.气阴两虚 主证：心悸气短，胸闷憋气，自汗乏力，夜眠不安，心烦易怒，头晕目眩，舌质红，苔薄白，脉细或结代。 分析：本证由久病伤正，气阴两亏所致。气阴不足，心失所养，故见心悸胸闷。阴血亏虚，不能上营于脑，故见头晕目眩。阴虚阳亢，心火内动，扰乱心神，故见心烦易怒。 2.气虚血瘀 主证：心悸不安，胸闷刺痛，面色不华，唇色紫暗，舌质暗紫，或有瘀点，脉沉涩或结代。 分析：本证由病程迁延，心气不足，气不行血所致。心气亏虚，鼓动无力，瘀血内生，痹阻心脉，故见胸闷刺痛，唇色紫暗。血脉不畅，无以上荣，故见面色不华。心失所养，故见心悸不安。 3.痰湿内阻 主证：心悸气促，胸痛不适，头晕目眩，脘闷纳呆，口渴不饮，舌体胖，舌质淡，苔白腻，脉滑或结代。 分析：本证由肺脾两虚，水津不布，痰饮内停所致。痰饮之邪，上凌于心，故见胸闷气促。上犯清阳，故见头晕目眩。内犯肠胃，故见脘闷纳呆，口渴不饮。 |
| 西医诊断标准 | 一、临床诊断依据 (一)主要指标 1.急、慢性心功能不全或心脑综合征。 2.有心脏扩大、奔马律或心包炎表现之一 (临床、心电图、X线、超声心动图)。 3.心电图(包括Holter监测)有明显心律失常 ①，ST-T改变 ②(持续4天以上，伴动态变化)，心肌梗塞样图形或运动试验阳性之一。 4.发病1个月内血清CK-MB增高。 5.心脏同位素扫描发现异常。 (二)次要指标 1.发病同时或前1个月内有病毒感染史。 2.有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区不适、手足凉、肌痛或腹痛等症状(至少2项)，小婴儿可有拒食、发绀、四肢凉等。新生儿可结合流行病学史考虑诊断。 3.心尖区第一心音明显低钝，或安静时心动过速。 4.心电图有轻度异常③。 5.发病数月内血清LDH1、aHBDH或AST增高。 二、病原学诊断依据 1.自患儿心包穿刺液、心包、心肌或心内膜分离到病毒，或特异性抗体阳性。 2.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 3.病程早期患儿血中型特异性lgM抗体滴度在1：128以上。 4.用聚合酶链反应(PCR)或病毒核酸探针原位杂交法，自患儿心肌或血中查到病毒核酸。 三、确诊条件 1.具有主要指标2项，或主要指标1项及次要指标2项者(含心电图指标1项)，可临床诊断为心肌炎。 2.同时具备病原学指标1项者，诊断为病毒性心肌炎。在发病同时伴有其他系统病毒感染者(如流行性腮腺炎等)，而无条件进行病毒学检查时，结合病史可考虑心肌炎亦系病毒引起。 3.凡不具备确诊条件，但临床怀疑为心肌炎时，可作为“疑似心肌炎”，给以必要的治疗并长期随诊。在随诊过程中，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 4.在考虑上述条件时，应先除外其他器质性心脏病、先天性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征、川崎病、β受体功能亢进和迷走神经亢进症，以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变。 四、临床分期 1．急性期：新发病，症状及检查发现明显而多变，病程多在6个月内。 2.恢复期：症状及客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。 3.迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在1年以上。 4.慢性期：病情反复，时有加重，进行性心脏增大或反复心衰，病程在1年以上。 ①明显心律失常包括：除单源性早搏以外的异位节律，Ⅰ度及以上的窦房、房室、完全左或右及双、三束支传导阻滞。 ②ST-T改变：当R波≥0.6mV时，有TⅠ.Ⅱ.avL低平或倒置，或TavF倒置改变之一。 ③心电图轻度异常：指前述明显心律失常、ST-T改变及房、室增大以外的心电图异常。 |
| 西医诊断依据 | 主要有心肌受损的表现如心功能不全、心脏扩大、奔马律、心电图示心律失常及ST-T改变等。 |
| 发病 | |
| 病史 | |
| 症状 | |
| 体征 | 症状： 1.前驱症状：病前1个月内有病毒感染史。主要是发热，周身不适，咽痛，咳嗽，肌痛，腹泻及皮疹等。 2.心肌受累症状：乏力，心前区不适，心悸，胸闷，长出气，头晕，严重者可致心力衰竭或心脑综合征。 体征： 1.心尖部听诊可闻第一心音低钝，少数可闻奔马律。 2.心动过速，心动过缓或心律不齐。 3.心脏扩大。 4.危重病例可伴有心源性休克或心力衰竭体征：脉搏细弱，血压下降，两肺出现罗音及肝大、水肿等。 |
| 体检 | |
| 电诊断 | 心电图改变 1.ST段及T波改变：包括有ST段偏移，T波平坦、双向或倒置。 2.各种心律失常：窦性心动过速，窦性心动过缓，室性、房性、结性期前收缩。 3.传导阻滞：窦房阻滞、房室阻滞或束支阻滞。 4.其他：个别可见QRS低电压、Q-T延长。 |
| 影像诊断 | 心脏同位素扫描： 核素99m锝MIBI心肌灌注显像已用于心肌炎的诊断。病变部位出现“花斑样”改变，即局部室壁段放射分布稀疏。病变部位分布以左室前壁为最多见，室间隔次之。 |
| 实验室诊断 | |
| 血液 | 血清酶活性测定 1.肌酸磷酸激酶 (CPK)及其同功酶 (CPK-MB)：CPK有4种同功酶，即CPK-MM(骨骼肌型)、CPK-MB(心肌型)、CPK-BB(脑型)和线粒体同功酶mt。心肌受损时，CPK在起病3～6小时即可出现升高，2～5日达高峰，2周内恢复正常。CPK-MB主要来源于心肌，且较CPK总活力上升快，消退亦快，因此灵敏性及特异性均较CPK高。 2.乳酸脱氢酶 (LDH)及其同功酶LDH1、LDH2：心肌受损时，多在发病24～48小时开始上升，3～6天达高峰，8～14天逐步恢复，长者可达2个月左右才恢复。LDH1主要存在于心肌中，心肌炎时LDH1、2升高，以LDH1升高为主。 3.谷草转氨酶(GOT)：发病6～8小时开始上升，第2周达高峰，多在第4周恢复正常。 |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 1.风湿性心脏炎：风湿性心脏炎几乎都有病理性杂音，多有心脏扩大，血沉增快，C反应性蛋白阳性，抗链球菌溶血素“O”>500u。心电图多表现为P-R间期延长。 2.β受体功能亢进：无前驱感染表现。心脏听诊无心音低钝。心肌酶谱检查及心脏同位素扫描正常。心电图仅表现为ST段偏移或T波平坦、倒置，口服心得安 (0.5mg/kg)后ST-T改变恢复正常。 3.低钾血症：常有进食差或呕吐、腹泻病史。查体除心脏听诊心音低钝外，常有腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱等体征。化验血钾<3.5mmol/L。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | 1.治愈 （1)临床症状及体征消失，实验室检查正常。 （2)心电图恢复正常。 （3)X线片显示心胸比例约为50%. 2.好转 （1)临床症状控制或好转，实验室检查正常或好转。 （2)心电图好转。 （3)X线检查心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于50%。 |
| 预后 | |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | 1．休息：在急性期有心功能不全及心脏扩大者应强调绝对卧床休息，一般总的休息时间应不少于3～6个月，至少应休息到热退后3～4周。 2.抗生素的应用，因细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子之一，故在治疗急性病例之初，可加用抗生素以防治细菌感染，主要用青霉素防治链球菌感染，应用1～2周。 3.改善心肌代谢药物 (1)大剂量维生素C：为自由基清除剂，可减少细胞内外脂质过氧化物浓度。用量为每日100～200mg/kg，以10%浓度静脉缓慢注射，每日1次，疗程1个月。 (2)1，6-二磷酸果糖 (FDP)：能促进细胞内FDP成倍增加，对在缺血、缺氧情况下的心肌具有明显的保护作用。用量为每次0.7～1.6ml/kg(75mg/ml)，最大量每次<2.5ml/kg，输注速度为10ml/min，疗程7～10天。 (3)辅酶Q10：能增强线粒体的功能，改善心肌的能量代谢，使合成的ATP增加。用量为每次12.5mg，每日3次口服，疗程应长于3个月。 4.肾上腺皮质激素：仅用于抢救危重病例及其它治疗无效的病例，对早期一般病例不主张应用。可用于Ⅲ度房室传导阻滞、阿斯综合征及心源性休克者。 5.抗病毒治疗：早期可应用利巴韦林、干扰素、转移因子等。 6.对症治疗：纠正心律失常，抗心源性休克，抗心力衰竭。 |
| 中医治疗 | 临证治疗宜标本兼治，祛邪扶正并重。急性期以清热解毒，益气养心为法，恢复期则以逐痰祛瘀，养心安神为要。 一、辨证选方 (一)急性期 1.邪毒内蕴 治法：清热解毒，益阴养心。 方药：银翘散加减。银花、连翘、苦参各12g，麦冬、生地、玄参各10g，竹叶、山栀、炙甘草各6g。壮热不退加生石膏、黄芩；胸闷重者加郁金、丹参。 2.心阳虚脱 治法：益气回阳，救逆固脱。 方药：参附龙牡汤加减。生龙骨、生牡蛎、黄芪各15g，茯苓、白术、白芍备10g，人参、附片、干姜各6g。喘息不得卧加葶苈子、苏子；浮肿尿少加大腹皮、车前子。 (二)恢复期 1.气阴两虚 治法：益气养阴，补血安神。 方药：生脉饮合炙甘草汤加减。太子参、麦冬、生地各12g，赤芍、丹参、当归各10g，阿胶、五味子、炙甘草各6g。余邪未清加银柴胡、大青叶、板蓝根；五心烦热加莲子心、竹叶。 2.气虚血瘀 治法：活血化瘀，益气养心。 方药：补阳还五汤加减。黄芪、当归、赤芍各15g，桃仁、鸡血藤、丹参各12g，川芎、黄精、茯神各10g。胸痛明显加三棱、莪术、郁金；心悸不安加炒枣仁、柏子仁。 3.痰湿内阻 治法：涤痰化浊，利水于心。 方药：瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤加减。瓜蒌、薤白、茯苓各12g，陈皮、白术、葶苈子各10g，桂枝、半夏、苏子各6g。脘闷纳呆加山楂、鸡内金、炒枳壳；胸闷胸痛加郁金、苏梗、丹参。 二、专方验方 1.玉竹丹参饮：玉竹20g，丹参30g，蝉蜕20g，生地12g，麦冬15g，僵蚕10g，甘草6g。水煎服，取汁100ml，3～6岁每服20ml，6～9岁每服30ml，9～12岁每服50ml。日服2次。适用于本病属阴虚有热者。 2.银花益母汤：银花30g，益母草20g，苦参15g，党参15g，当归15g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次服。本方能减慢心率，防治心律失常。 3.调补气血方：黄芪30g，党参15g，丹参15g，益母草15g，甘松15g，白术10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，泽兰10g，麦冬10g，五味子5g，甘草6g。水煎服，每剂取汁2～3次，合并混匀后分2天服用。适用于病毒性心肌炎，顽固性心律失常。 4.清热解毒饮：金银花30g，贯众10g，穿心莲30g，板蓝根30g。煎水代茶饮，每日1剂。用于本病的预防和急性期。 |
| 中药 | 1.清热解毒口服液：功能清热、解毒、凉血。适用于本病属邪在卫气者。3～6岁每服5ml，6～9岁每服10ml，9岁以上每服10～20ml，每日3次。 2.抗病毒冲剂：功能清热解毒。适用于本病属痰瘀交阻，痰火内盛者。3～6岁每服5g，6～9岁每服7.5g，9岁以上每服10g，每日3次。 3.生脉冲剂：功能益气复脉，养阴生津。用于本病恢复期属气阴两虚者。3～6岁每服1.5g，6岁以上每服5g，每日3次。 4.炙甘草合剂：功能益气养血，温阳通脉。适用于本病出现心律失常，中医辨证属气虚血少者。3～6岁每服3ml，6～9岁每服5ml，9岁以上每服10ml，每日2～3次。 5.益心复脉冲剂：功能益气养阴，活血化瘀。适用于本病属气阴两虚，心脉瘀阻者。3～6岁每服3g，6～9岁每服6g，9岁以上每服9g，每日2～3次。 |
| 针灸 | 1.体针：取穴内关、神门、阴郄、心俞、百会、三阴交、足三里等，每次取3～5穴，平补平泻，留针10～20分钟，每日1次，7～10次为1疗程。 2.耳针：取穴心、交感、神门、皮质下、小肠、三焦等穴。每次选3～4穴，用王不留行籽按压刺激，每日3～4次。 |
| 推拿按摩 | 按心俞、膻中，揉内关、鱼际、迎香，清补心经，清补脾经，掐揉小天心，掐揉五指节。 |
| 中西医结合治疗 | 1.急性期多采用大剂量维生素c静脉注射，同时给予三磷酸腺苷、辅酸A、辅酶Q10等，以改善心肌代谢，促进心肌恢复。中药此期以清热解毒为主，可选用金银花、苦参、蚤休、大青叶、虎杖等已被证实有抗病毒作用之药。 2.恢复期治疗可以中药为主，此期多见气阴两亏，故临床可选用益气养阴，祛除余邪之品，如党参、黄芪、生地、麦冬、五味子、大青叶、苦参等，对缓解症状，促进心肌功能恢复，缩短病程十分有益。 3.出现严重心律失常时，予中西医结合治疗常可获良效。西药一般加用肾上腺皮质激素静脉滴注或口服。中药在辨证基础上据心律失常的种类不同，酌情选药。如出现早搏时，选用苦参、甘松、郁金、丹参、炙甘草等；心动过速者选用旋覆花、代赭石、枳实、五味子等；心动过缓则可选用生地、麻黄、炙甘草等药。 |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | |
| 历史考证 | 祖国医学虽无心肌炎之病名，但对其病因病机和治疗等很早即有论述。如《诸病源候论》云：“心藏于神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪之所乘，则使惊而悸动不安”。文中己言明正气不足，热毒侵心为本病发生的关键。而《伤寒论》则谓“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。其中所拟炙甘草汤沿用至今，已成为治疗心悸的重要方剂。 |
