《圣济总录》卷五十三。

赤茯苓（去黑皮)4两，白术4两，泽泻4两，干姜（炮)4两。

胞痹。小便不利，腰脊疼痛，腹背拘急绞痛。

上(口父)咀，每服4钱匕，水2盏，煎至1盏，去滓。温服，空心，食前各1次。