北京中医药大学
王洪图教授
我们现在讲174页，也就是《素问。热论》。六经热病的那一段的【理论阐释】。这个【理论阐释】是从这几个方面说的。
教材根六经病的特点，提出来一些具体的治疗的措施。或者是举出来一些具体的方剂。比如说，
临证指要的第二点，又谈了一下热病的饮食护理问题。关于热病，之所以有热遗，本篇提到的是热盛而强饲之。或者说热病少欲，食肉则复，多食则遗。也就是饮食不当，饮食护理不当，其基本道理，就是由于热还没有完全退去。过份的强饲之，吃东西吃太多，或者吃难以消化的肉类食物，使得饮食之气与遗留的热气相结合，所以热势遗留不去，或者是热病又复发。但是这个是要具体考虑，一般地说是这样，有些特殊情况也不能一概限制饮食，倒是有一句俗话，叫做“嗔不死的痢疾，饿不死的伤寒”，这是俗话，不是医生的话。民间口头语，说饿不死的伤寒，就是伤寒病，发热病，不能给吃得太多了。这是俗话，有一定的道理。但是把这个道理如果作为金科玉律，一成不变的，那又不对了。确实也有些虚损的病，有一些热病，已经正气很衰了，说还要严格限制也不对，所以这个咱们在【临证指要】上，又提到，对身体虚弱羸瘦者又当权变，《类经。疾病类》张介宾说，“凡病后脾胃气虚，未能消化饮食。故于食肉之类皆当从缓”。一般的说是要从缓的，不要给他肉类食品吃，“若犯食复，为害非浅”，可是他下面又补充了，“其有夹虚内馁者，又不可过于禁制，所以贵得宜也”。适合了就对了。但是现在看来，最重要的问题还是不要强饲之，还是不要过早地吃难以消化的食物。当然要注意，有的已经很虚了，说过了多少天了，还是每天两碗稀小米粥喝，这恐怕也不大行。要根据情况看。这样就全面了。这是这一段，就读完了。
下面一段，就是175页，这段原文是两感病的症状，及其预后。一开头不就讲了吗》两感病，其两感与寒者，必不免与死。但是症状如何？它危重的情况是怎么样呀？下面这段是专门讨论这样的问题。
帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？歧伯曰：两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病，则头痛、口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵言；三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋、囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。帝曰：五藏已伤，六府不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死，何也？歧伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛。故不知人三日，其气乃尽，故死矣。
“帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？”两感于寒，它的脉象以及症状，病形就是病态，就是症状。脉象和症状怎么样呢?但是下面谈的没有谈脉的问题，主要是谈的症状。
“歧伯曰：两感于寒者”，岐伯回答说，两感于寒的这种病，是正气大衰，表里两经同时感受邪气，叫两感于寒。
“病一日，则巨阳与少阴俱病”，第一个阶段，还是巨阳，太阳，太阳与少阴为表里，所以表里两经同时有病。所以第一阶段是“巨阳与少阴俱病”，巨阳与少阴俱病的症状，和前面那段六经的症状的归类方法，或者说出现的症状的道理是一致的。
“则头痛、口干而烦满”，因此也有头痛，那不就是太阳病的症状吗？头项痛，腰脊强；口干而烦满，口干烦满是少阴病的症状。在前面那段已经谈过了。所以症状出现的机理是一样的。巨阳与少阴俱病，那么就头项痛，头痛口干而烦满。或者说是烦闷。
“二日则阳明与太阴俱病”，二日，第二个阶段，是阳明病，阳明和太阴相表里，在正气大衰的时候，就是阳明与太阴表里两经同时受邪，
“则腹满身热，不欲食，谵言”，因此出现腹满身热，不欲食，谵言。前面倒是没有谈谵言，其实阳明病经常可以出现谵言，也就是所说的谵言，神志昏迷的表现。是由于高热导致了神志昏迷，扰乱了神志，热扰心神。因此出现胡言乱语，语无伦次，叫谵言。
“三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋、囊缩而厥”，第三个阶段，是“少阳与厥阴俱病”，就出现“耳聋囊缩而厥”，耳聋那不是少阳病常见的症状吗？囊缩水厥阴病，厥阴经脉绕阴器，厥阴是阴尽而阳生，厥阴有病，阴阳不相交的情况最多见。所以出现手脚发凉，手足凉，这是三日，“少阳与厥阴俱病”。
“水浆不入”，到了第三个阶段之后，还有“水浆不入”，不能吃饭了。
“不知人”，神志昏迷了。
“六日死”，到第六天就病情危重了。或者说，就可以死亡，大约都在这个阶段。也就是说，一日是太阳与少阴，二日是阳明与太阴，三日是少阳与厥阴。这是三日。三日之后，再有水浆不入，不知人，病很严重了。其实还有不能够进饮食。水浆不入，当然就不能够进饮食。又不知人，神志昏迷，这样的情况，到第六天死亡。或者说就很危险了。下面就问了，
“帝曰：五藏已伤，六府不通，荣卫不行”，六经都有病了，当然五脏已伤了，六腑也不通畅，营卫当然不能这次运行，六经全病了。
“如是之后，三日乃死，何也？”这样的话，为什么还要过三天才死啊？而不是营卫不行，六腑不通，五脏伤了之后，当时就死呢？他是问这个问题。
“歧伯曰：阳明者，十二经脉之长也”，阳明十二经脉之长，是说的后天之本，是说的气血化生之源，从这个角度讲的。是十二经脉之长，也就是脏腑的大源。
“其血气盛”，阳明经适多气多血，
“故不知人三日”，所以“不知人三日”，其实就是说，水浆不入，不知人三日。
“其气乃尽，故死矣”，阳明经的气血都消耗尽了，故死矣。也就是说四五六三天，那都是消耗阳明经原有的气血，后天已经没法再补充了。把阳明经所藏的气血消耗尽了，需要三天。所以三天就死亡了。这就是说，其死，皆在六七日之间。六经病上面那段讲的不是两感于寒的，死也在六七日之间。；两感于寒病，危重，其死也在六七日之间。不两感于寒的，它也有可以死亡的。那也在这个之间。所以开头本篇就提到了，其死皆在六七日之间。其愈皆在十日以上者。愈，痊愈，就要十日以上。那就是回答了这样一个问题。这一段串讲就是这样。
保胃气是治疗热病的根本，教材提出本段两感于寒是外感热病中，最为严重的一类病证。表里两经同病，说明邪盛正衰。三日，六经俱病，脏腑皆伤。说明起病急，发展快。六日死，提示病情重，预后差。这是对全文“两感于寒而病者，必不免于死”的具体的解释。其死，最终是由于胃气的衰败，阳明者，十二经脉之长，血气盛。不知人三日，其气乃尽，所以说是其死是由于胃气的衰败。因此在治疗外感热病的时候，特别要注意保胃气，存津液。这个问题在张仲景的《伤寒论》，我们下一页，就176页上面提到的，纵观张仲景《伤寒论》立法处方，无不把保胃气，存津液，作为治病的根本原则。即使是发汗，也必滋化源，所以服桂枝汤有啜热稀粥之说。桂枝汤本身就有芍药、甘草，本身就能够保胃气，用清下法也不伤胃气。所以调胃承气汤中用甘草，白虎汤中用粳米等等。总之，《伤寒论》的方子，都是考虑到保胃气，存津液的问题。即使有急下，急下的本意，比如少阴三急下症，那就是大承气汤就下去了。它的本意也是赶快把邪气去掉，来保存津液。所以中医治病要千万注意到，保护人体的正气，保护人体正气的最重要的一个方面，那就是保胃气。因为只有胃气保存下来，人才有一个维系自己生命的根本条件。特别是在古代，人要不能进饮食了，就没有其他的措施了。当然现在医学发展了，还可以输输液，还可以输输氧，还可以输一些东西进去。但是那也不是一个根本的办法。靠能够办法来维持生命，也实在是太残酷了。当然，还是进步了。毕竟维持住人的生命了。维持生命之后，还可以再积极的想其他的措施。即使是在现在，保胃气，存津液，仍然是我们治病的重要的原则之一。
看本篇的最后一段，176页。那个一行多字的原文。这一段，是根据夏至划分温病与暑病。也就是根据这个节气划分温病、暑病。
凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出，勿止。
“凡病伤寒而成温者”，就是根据日子，热病是在夏至以前发，还是在夏至以后发，来判断是温病，还是暑病。所以教材有注释，凡病伤寒而成温者，这个“温”是指的温热病而言。
“先夏至日者为病温”，温热病在夏至以前发病的，那属于温病，一般多属于春温。夏至以后发的热病，多半属于暑病。当然，夏至以后是说的夏天，而不是秋天。
“后夏至日者为病暑”，夏至以后发的是暑病。这是根据时间来划分的。当然这样的划法看来，好像是机械了一些。严格的说，不一定就是差这一天。但是毕竟是一个大体的划分的方法。再后一句是谈的治疗问题。治疗问题应该注意，
“暑当与汗皆出，勿止”，治疗暑病的时候，不要用止汗法，因为暑病一般都是多汗的。暑病一般是多汗的。治病的时候不要用止汗法。当然也没有说用发汗法。不过，话说回来，在《内经》时代，治疗暑病，很可能也有发汗的意思。只不过，清暑法是主要的。益气法也是主要的。清暑益气是《内经》时代的主要思路。不能排除它也有点发汗的意思。因为我们在前面讲，《生气通天论》的时候曾经提到过，“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多医学全.在线www.lindalemus.com言。体若燔炭，汗出而散”，我在讲那句话的时候，提到过，吴昆在《素问吴注》上他把这句话，“体若燔炭，汗出而散”，挪到“因于寒”的后边。他这么一搬家，符合现代临床。符合不符合《内经》时代的临床呢？我曾经提过这个问题，而且我当时就说，在《内经》时代，很可能治疗暑病有发汗一法。当时我举过这句话，我说《热论》里边就提到过，“暑当与汗皆去，勿止”。但是话说回来，我们今天治疗暑病，确实不用汗法，因为暑本身就出汗。用汗法的话，会出现很多的弊病。这是我们后世的认识。
本段所论治温病、暑病，可以从两方面来理解，
不过，在【理论阐释】中间，又提到了暑和温的www.lindalemus.com/shouyi/问题。是个温度高低。以发热轻重而言。温病发热较轻，暑病发热较重。而且引了高士宗的注释，说“温，犹热也。暑，热之极也”。从理论上说可以，其实温病发的温度不见得低，当然暑病一般都是高热。温病确实有的温得不是那么太高，但是也有的很高。所以这句话的理解，即使我们教材这么写了，我建议各位也不要理解得太机械了，发到38度的那就是温病，发到39度的就是暑病。那温病不许到38.5度。不见得。理论上一般说是可以，但是真正到实践当中，还要根据具体情况来确定。中暑有明显的原因。受暑了，病因是非常清楚的。而且有一个季节问题，别的时间中不了暑，当然你说在高温作业下的环境，那是另外一回事。那也可以有中暑的症状。虽然是冬天，但是他所工作的环境，特别高温，特别热，他也可能出现中暑。在古代不存在这个问题，现在我们临床上就应该结合临床表现来辨治。
暑病的治疗，其实一方面是要清暑，同时要注意益气。既要清暑又要补气。其实注意这个就是了。暑，是阳热之邪，容易使人大汗，大汗之后就容易伤阴，同时也伤气，阳气也随着汗液外排了。所以只注意那个出汗了，没有想到阳气也会因此而虚的现象。那是临床上的失误。所以要注意到这个问题。
这个问题我们其实在以前也讲过了，说“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿”，还有印象吧？是《阴阳应相大论》的话吧？寒伤形，热伤气，暑也是热之类，暑热它就伤气，因此治暑病要清热，因为暑是热邪，清暑热，同时，要益气，因为暑伤气了，这是治疗的根本法则。而且教材上也提出来了，治疗当以清热涤暑，益气生阴为大法。清暑益气汤为常用之方。其实，如果益了气，又清暑了，汗也不会再出了。有气了汗就不会大出了。暑热一去，再加上气再充足了，热度退了，汗也不会再出了。如果气不恢复，那汗还在大出，汗还得大出，阴阳俱脱，那又是危险了。所以清暑益气是治疗暑病的基本原则。其道理就在于此。本篇就讲完了。
病证的第二节。评，是议也。评议的意思。吴昆说“详论谓之评，又言得其平也”，《素问吴注》吴昆解释这个篇名的时候说“详论谓之评，又言得其平”，就是公允也叫评，评论本身就得公允，不公允怎么叫做评论呢？评议，本篇评论了阴阳交。劳风，劳累受风，肾风，还有风厥，阴阳交、劳风、肾风，风厥这四个热病的病理变化，预后吉凶，邪正消长的规律。这几个病都属于热病。评论了，或者叫评议了，这四个热病的病理变化，预后吉凶，邪正消长的规律，所以叫做“评热病论”。
还有一个意思，这个题目就是除了前面《热论》上所讨论的叫做热病之外，温病、暑病、六经热病、两感热病，除此之外，这四个病，也有发热的现象。因此，也可以列为热病的范畴。这四个病它也有发热的症状，也可以列为热病的范畴。所以叫评热病。评一评它。和前面《热论》所说的有所不同。这是关于篇名问题。本篇就讲了这四个病。
第一段，是论阴阳交的症状、病机与预后。读一下这一段。
黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉噪疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？
歧伯对曰：病名阴阳交，交者，死也。
帝曰：愿闻其说。
歧伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。且夫热论曰：汗出而脉尚躁盛者，死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者，是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。
这一段是讲的阴阳交，这个病的病机、症状，还有预后的问题。
“黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热”，一般的热病，汗出之后热应该退，可是这个病汗出之后有发热，立刻就发热。教材有注释。辄，立刻的意思。汗出之后马上就热，这是一种疾病的表现，这个表现是个很危险的表现。
“而脉噪疾”，不但有热，同时脉还噪疾。脉跳得很快，躁么就是很不平和，不缓和。
“不为汗衰”，脉噪疾也不为汗衰。热不为汗退，脉噪疾也不为汗衰。出汗之后，一般说脉也应该静，它不静。再有呢？还有
“狂言不能食”，语言狂乱，说明神志已伤，同时又不能进饮食。
“病名为何？”就是这样一些症状出来了，这是很危险的症状，这叫什么病呢？
“歧伯对曰：病名阴阳交”，歧伯回答说，这个病叫做“阴阳交”。阴阳交的意思，在于阳邪与阴精交结不解，阳热之邪与人体的阴精正气，相结合在一起，而不能解开，交结不解。所以就叫阴阳交。
“交者，死也”，同时，这个也说明阴阳交结不解，说明正气就战胜不了邪气，战胜不了邪气，所以病是危险的。因此说“交者死也”。阴精与阳热之邪交结在一起，脱离不了了，交者死。危重了，正气不能胜邪。
“帝曰：愿闻其说”，想听一听这个阴阳交的病机是怎么回事？其病机如何？
“歧伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，人所以出汗，汗是什么？汗水水谷精微所化，汗本身就是津液所化，而津液又是水谷精微所化，所以“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。
“今邪气交争于骨肉而得汗者”，这个“今”是指的一般而言，一般的认为，邪气与人体正气相互交争而出汗，
“是邪却而精胜也”，这种现象是正气盛，而邪气退却的一种现象。比如一般的外感病，发热恶寒，吃点药下出，汗一出，邪气退了，正气恢复了。一般是这样，那病也就很快痊愈了。这是一部来说。一般来说是邪气交争与骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。
“精胜则当能食而不复热”，如果是“精胜”，发高烧的病人，感冒了发高烧了，吃点药一散，汗一出，体温退了，体温退了就平静了，热就退了，同时，也可以能进点饮食了。所以说，精胜则当能食而不复热。
“复热者，邪气也”，又热起来了，这个热是什么热？是邪热。是什么？是邪气又胜了它才热。所以说复热者是邪气又胜了。
“汗者，精气也”，刚才说了，汗者就是水谷之精气，同时这个汗如果又发热再出汗，精气也，是精气失也。精气就丢失了。复热是邪气胜，汗出是精气失，精气丢失。
“今汗出而辄复热者，是邪胜也”，汗出之后又继续发热，那不就是邪气胜吗？这主要是强调的邪气胜。下边就说正气衰了。汗出本来就是伤了正气了。又有不能食。
“不能食者”，不能食者，胃气败也，所以说
“精无俾也”，俾是补益，补助。不能食，后天之本绝了，所以精气，气血津液都没有来源了。没有所补助了。
“病而留者，其寿可立而倾也”，倾，就是倾倒，倾倒就是死亡。这个疾病停留在体内，不能去掉，要能去掉就不是病好了吗？它就不是交结在一起了，因为交结在一起，所以病而留者，其寿可立而倾也，他的寿命很快就要完了。
“且夫热论曰”，《热论》上也说过这个问题，谈过类似的问题。《热论》，教材注释说，指的是《灵枢。热病》篇。有相类似的记载。所以热论曰。
“汗出而脉尚躁盛者，死”，汗出，同样的，上面不是讲脉躁疾吗？汗出之后，脉还躁盛，同样说明邪气盛，邪气盛，脉才躁盛，若汗出脉静那是正常了。汗出脉不静，说明汗出之后，邪气未退，仍然很盛。
“今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣”，现在看到脉与他的汗不相应，汗出之后脉没有平静，所以是不相应的。这说明正气不能胜邪气，不能胜病邪。所以叫“此不胜其病也，其死明矣”，这还不能说明是很危险的问题吗？
下面又谈到三死一生的问题，休息一下。
[完/47:06]
